דף הבית » אוסטאופורוזיס: טיפול בפרוליה מול טיפול באקלסטה, "ראש בראש"

אוסטאופורוזיס: טיפול בפרוליה מול טיפול באקלסטה, "ראש בראש"

מאת: ד"ר משה זילבר – מומחה באנדוקרינולוגיה, סופר ומרצה

פרוליה (Prolia) ואקלסטה (Aclasta) הן שתי תרופות נפוצות לטיפול באוסטאופורוזיס עם קווי דמיון לא מעטים:

שתיהן ניתנות בהזרקה.
שתיהן ניתנות אחת לתקופה ממושכת.
בחלק מן המקרים הן ניתנות בתור "קו טיפול שני", כלומר לאחר מיצוי תרופה קודמת (בטבלייה).
שתיהן פעולות לעיכוב הספיגה (הפירוק) של העצם, והנה הסבר קצר: העצמות שלנו נבנות ומתפרקות כל הזמן. ככל שאנו מזדקנים, כך תהליכי פירוק העצם הופכים להיות דומיננטיים יותר בהשוואה לתהליכי הבנייה, מה שגורם לירידה הדרגתית בנפח העצם ושינוי במבנה הפנימי שלה, שזה מצידו מגדיל את הסיכון לשברים. שתי התרופות הללו משפיעות על התאים שמפרקים את העצם (אוסטיאוקלסטים), אמנם במנגנונים שונים (שלא יפורטו כאן), אך בשני המקרים ההשפעה גורמת להאטת פירוק העצם, כך שהעצם מתחזקת.

בשל קווי הדמיון הללו, עולה הצורך להשוות בין שתי התרופות, ולעמוד דווקא על ההבדלים.

אופן הנטילה

כאמור, שתי התרופות ניתנות באמצעות הזרקה, אך קיים הבדל ביניהן.

פרוליה, אשר שמה הגנרי הוא דנוסומאב (Denosumab), מוזרקת באופן תת-עורי (כמו חיסון).

אקלסטה, אשר שמה הגנרי הוא חומצה זולדרונית (Zoledronic acid), ניתנת בעירוי תוך-ורידי.

הזרקה תת-עורית היא פעולה ש"אנשים מן השורה" (כלומר לא אנשי צוות רפואי) מסוגלים לבצע בעצמם בקלות, בדרך-כלל באזור הבטן. למעשה, יש אנשים המזריקים לעצמם על בסיס יומיומי לאורך עשרות שנים, כדוגמת אינסולין בסוכרת.

לעומת זאת, הרכבת עירוי עצמי – זו כבר פרוצדורה מסובכת בהרבה הדורשת ביקור במרפאת אחיות בקופת-החולים.

תדירות ומשך הטיפול

זריקת פרוליה ניתנת אחת לחצי שנה, במשך עד 10 שנים רצופות.

בנוגע לעירוי אקלסטה, ההמלצה הרשמית היא לקבל את התרופה אחת לשנה, ומשך הטיפול נע בין 3 ל-6 שנים, כתלות בחומרת הבעיה.

קיימות גישות אחרות, פחות נפוצות, בהן המרווח בין נטילה לנטילה מתארך משנה אחת לשנה וחצי עד שנתיים, מה שמאפשר "למתוח" את משך הנטילה הכולל על-פני תקופה ארוכה יותר.

מגבלות שימוש (הוראות נגד)

שתי התרופות אסורות בנוכחות רמה נמוכה של סידן בדם, היפוקלצמיה (Hypocalcemia), בשל הסיכון לירידה נוספת ברמת הסידן בדם, מה שעלול להיות מסוכן.

לאקלסטה יש הוראת-נגד נוספת, והיא תפקוד כליות ירוד (ההגדרה המדויקת היא קצב פינוי קריאטינין פחות מ-35 מ"ל/דקה). פירוש הדבר הוא שאנשים הסובלים מאי-ספיקת כליות משמעותית – אינם יכולים לקבל אקלסטה, אך כן יכולים לקבל פרוליה.

יעילות

שתי התרופות הן עוצמתיות במניעת שברים.

כאשר בודקים את השיפור בצפיפות העצם במהלך הטיפול (בתור מדד לחוזק העצמות):

אקלסטה: הצפיפות משתפרת ומגיעה לשיא כעבור שלוש שנים. לאחר מכן היא נותרת על כנה לאורך כל שנות הטיפול הבאות.

פרוליה: הצפיפות ממשיכה לעלות בכל שנה לאורך כל עשר שנות הטיפול.

תופעות לוואי

נפריד בין תופעות לוואי מוקדמות (בימים הראשונים לטיפול) לבין תופעות מאוחרות (לאחר שנים של טיפול).

מהן תופעות לוואי מוקדמות?

אקלסטה: תופעת לוואי נפוצה מאד בנטילה ראשונה (30-40% מן המקרים) היא "תגובה דמוית שפעת". מדובר בכאב מפושט בשרירים ובעצמות, לעתים מלווה גם בחום. במרבית המקרים התגובה חולפת תוך ימים ספורים. ב-2-3% מן המקרים התסמינים קשים וממושכים. הסיכון לתופעה זו החל בנטילה השנייה ואילך יורד משמעותית. כמו כן, ב-1% מן המטופלים מופיעה אובאיטיס (Uveitis) שהיא מחלת עיניים דלקתית (זו אינה דלקת חיצונית אלא פנימית).
פרוליה: תופעות לוואי אינן שכיחות. פה ושם יתכנו מיחושים קלים החולפים במהירות.

מהן תופעות לוואי מאוחרות?

שבר בלתי טיפוסי של הירך (Atypical Femur Fracture):

שבר ירך "קלאסי" מתרחש בצוואר הירך, ואילו שבר "בלתי טיפוסי" מופיע במיקום נמוך יותר, בגוף העצם הארוכה.
מדובר בתופעה נדירה (בערך 1 ל-1,000 או 1 ל-2,000 שנות טיפול).
לכאורה, זה נשמע כמו דבר והיפוכו, כי טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס ניתן על-מנת למנוע שברים, אז כיצד יתכן שהוא דווקא גורם לשברים? ובכן, העניין הזה עדיין לא ברור עד תומו, אך תיאוריה רווחת היא שהשברים קשורים לכך שהתרופות (שתיהן) מדכאות לא רק את ספיגת העצם אלא גם את בניית העצם. התוצאה היא שהעצמות אינן מסוגלות לתקן את עצמן בתגובה למיקרו-שברים, ובחלק (זעיר) מן המטופלים – אותם מיקרו-שברים מתפתחים לשברים גדולים יותר.

נמק של הלסת (Osteonecrosis of the Jaw):

זו למעשה עצם חשופה בחלל הפה (באזור החיבור של שן), אשר אינה עוברת ריפוי לאורך זמן. מצב זה נפוץ יותר בעקבות טיפול שיניים פולשני, כדוגמת השתלה. האבחנה מבוצעת על-ידי רופא שיניים או מנתח פה ולסת.

לדאבוננו, ההתעסקות סביב הסיכון לנמק של הלסת יצאה לחלוטין מפרופורציות.

לעתים תכופות מאד מגיעות אלי מטופלות אשר אמורות לעבור עקירה או השתלה של שן, ונמסר להן על-ידי רופא השיניים שלהן כי "אסור ליטול טיפול לאוסטאופורוזיס בזמן טיפול שיניים פולשני".

הגיע הזמן להחזיר את הדברים לפרופורציה הראויה, ונשתמש דווקא בנייר עמדה של מנתחי הפה והלסת האמריקני (2022) על מנת להאיר מספר נקודות קריטיות בעניין זה:

נמק של הלסת היא תופעה המתרחשת גם אצל אנשים שאינם מקבלים שום טיפול לאוסטאופורוזיס!
נמק של הלסת היא תופעה נדירה:

אצל מי שאינו מקבל שום טיפול לאוסטאופורוזיס: עד 2 מקרים ל-10,000 מטופלים.
אצל אוסטאופורוטיים המטופלים באקלסטה: כנ"ל.
אצל אוסטאופורוטיים המטופלים בפרוליה: בין 4 מקרים ל-10,000 ועד 3 מקרים ל-1,000 מטופלים.

לעומת זאת, שבר עקב אוסטאופורוזיס היא תופעה סופר-שכיחה. בממוצע, 1 מכל 2 נשים ו-1 מכל 5 גברים יעברו שבר (אחד לכל הפחות) במהלך חייהם!
לדאבוננו, רבים אינם מכירים נתונים אלו, ובשל חשש מ"בעיות עתידיות בשיניים" נמנעים מטיפול תרופתי באוסטאופורוזיס, מה שגורר הופעת שברים, ובכלל זה גם שבר בצוואר הירך…
בנוגע לצורך בהפסקה זמנית של תרופות לאוסטאופורוזיס לשם עקירת/השתלת שיניים: סוגיה זו נידונה בהרחבה בנייר העמדה של איגוד מנתחי הפה והלסת האמריקני, והמסקנה שלהם היא שאין ראיות מוצקות לכך שהפסקה זמנית אכן מקטינה סיכון לנמק של הלסת (קיימים מחקרים שונים הסותרים זה את זה), ולכן אין הם ממליצים להפסיק טיפול תרופתי לאוסטאופורוזיס. הסייג היחיד הוא שכאשר מדובר בטיפול שיניים שאינו דחוף (כמו השתלת שיניים) אצל מטופלי פרוליה, האיגוד ממליץ לתזמן את מועד הטיפול בערך ל-4 חודשים מן ההזרקה האחרונה (כי אז השפעת התרופה נחלשת), ואילו 6-8 שבועות מתום טיפול השיניים ניתן כבר לקבל את זריקת הפרוליה הבאה. במקרה של אקלסטה, אין אפשרות "לתזמן" משום שהתרופה שוהה בגוף במשך שנים.

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:

הפסקת תרופה ו"ירח דבש תרופתי"

כבר נוכחנו לדעת כי שתי התרופות אינן אמורות להילקח לנצח.

כזכור, פרוליה היא תרופה המותווית עד 10 שנים, ואילו אקלסטה מותווית למשך 3-6 שנים.

ומה עושים בתום תקופות הזמן הללו?

תשובה: זה תלוי.

הרופא המטפל באוסטיאופורוזיס אמור להעריך אחת לתקופה את מידת הסיכון לשבר, ובהתאם לכך להחליט לגבי ההמשך, כאשר על הפרק עומדת אחת משלוש אפשרויות:

להמשיך בטיפול הקיים.
לעבור לטיפול אחר.
להפסיק כל טיפול

כבר הוזכר כי אקלסטה מותווית לשלוש עד שש שנים ופרוליה לעשר שנים. על כן, בתום תקופות אלה, לכאורה אין אפשרות להמשיך בטיפול הקיימים, ויש לבחור בין מעבר לטיפול תרופתי שונה לבין הפסקת כל טיפול.

הרופא המטפל אמור להעריך את מידת הסיכון לשבר של המטופל/ת, ובהתאם לכך להחליט בין שתי אפשרויות אלה:

כאשר הסיכון לשבר הוא גבוה, מקובל להמשיך בטיפול אחר.
רק כאשר הסיכון לשבר אינו גבוה, ניתן להפסיק באופן זמני ולהמשיך במעקב. הפסקה זמנית וממושכת נקראת "ירח דבש תרופתי" (Drug Holiday), והרעיון העומד מאחוריה הוא "לתת לעצמות לנוח מן התרופות", ועל-ידי כך לצמצם סיכון לתופעות לוואי מאוחרות שהוזכרו קודם לכן (שבר בלתי טיפוסי של הירך ונמק של הלסת).

ובכן, בנוגע ל"ירח דבש תרופתי" קיים הבדל מהותי בין אקלסטה לבין פרוליה:

היות שאקלסטה ממשיכה לשהות ולהשפיע בתוך העצמות במשך שנים לאחר הפסקת נטילתה, אזי ניתן להפסיק את נטילתה למשך מספר שנים (עד 3-5, בכפוף לתנאים מסוימים), ללא חשש מיוחד, ובלבד שכאמור מדובר במטופלים שאינם בסיכון גבוה לשבר.
לעומת זאת, פרוליה מתפנה מן העצמות כחצי שנה מאז ההזרקה האחרונה, וכאשר מפסיקים את נטילתה (ולא נוטלים שום טיפול תרופתי במקומה), עלולה להתפתח ירידה מהירה בצפיפות העצם, הכרוכה בסיכון מוגבר לשברים. על כן, הגישה הנוכחית היא לא לבצע "ירח דבש תרופתי" בפרוליה, כלומר כאשר מפסיקים אותה, אזי מתחילים בטיפול תרופתי אחר.