תור פרטי לאנדוקרינולוג בתוך ימים ספורים בלבד

ד"ר משה זילבר אנדוקרינולוג

היפוגליקמיה (נפילת סוכר): כל הסיבות והפתרונות

תוכן עניינים

מה פירוש המילה "היפּוֹגְליקֶמְיה" (Hypoglycemia)?

היפוגליקמיה היא צירוף המילים "היפו" (נמוך) ו"גליקמיה" (גלוקוז בדם), ופירושה רמה נמוכה של גלוקוז (סוכר) בדם. בשפה העממית היפוגליקמיה היא "נפילת סוכר".

מניעת היפוגליקמיה היא אחת ממטרות-העל באיזון הסוכר בדם, ועל כך נדון בהרחבה במאמר הנוכחי.

מי בכלל צריך גלוקוז בדם?

אדם ללא גלוקוז בדמו – אינו בר חיים.

בדיוק כפי שמכונית אינה יכולה לנסוע ללא מקור אנרגיה (דלק או חשמל), גם אברי הגוף זקוקים למקור אנרגיה על מנת לתפקד. מרבית האיברים יכולים להשתמש גם ב"חומרי דלק" אחרים, כגון חומצות שומן, אולם יש איבר אחד יוצא דופן, והוא המוח.

המוח, אשר מהווה רק 2% ממשקל הגוף, צורך לכל הפחות 20% מן הגלוקוז המופק בגוף. אמנם גם הוא מסוגל לנצל מקורות אנרגיה נוספים, כגון קטונים (Ketones), אך נדרש לו זמן כדי להסתמך עליהם, ובכל מקרה – הוא עדיין זקוק לכמות מסוימת של גלוקוז. 

בסעיפים הבאים נלמד מה קורה למוח כאשר אספקת הגלוקוז שלו "נחתכת" בפתאומיות.

מדוע אנשים (שאינם סוכרתיים) אינם סובלים מנפילת סוכר?

אילו רמת הגלוקוז בדמנו הייתה תלויה אך ורק באכילה, אזי ככל שהיינו הולכים ומתרחקים ממועד הארוחה האחרונה, רמת הגלוקוז בדם הייתה הולכת וצונחת, עד שהייתה מגיעה לאפס.

באנשים בריאים זה אינו מתרחש, ורמת הגלוקוז בדמם יורדת רק על לסף מסוים ולא מתחתיו, אפילו בתנאי צום של ימים ושבועות. ה"נס" הזה מתרחש הודות לשתי "טבעות הגנה" כנגד היפוגליקמיה.

"טבעת ההגנה" הראשונה קשורה להורמון אינסולין, המיוצר בתאי בטא, אשר ממוקמים בבלוטה בבטן שנקראת לבלב (Pancreas). אינסולין ממלא מגוון תפקידים, כאשר הבולט שבהם הוא החדרת הגלוקוז מן הדם אל תוך תאי הגוף, וכך הוא מונע עליה מוגזמת ברמת הגלוקוז לאחר ארוחה ובו-זמנית מאפשר לתאים לנצל גלוקוז כמקור אנרגיה. תאי בטא מבצעים מדידה של רמת הגלוקוז בדם "סביב השעון", ומתאימים אליה באופן מדויק את כמות האינסולין שהם משחררים לדם. בכל רגע ורגע הם משחררים כמות זעירה של אינסולין, ומיד בודקים את רמת הגלוקוז. כאשר הגלוקוז נמצא בעליה – אזי הם מעלים מעט את כמות האינסולין המוזלף אל הדם, וכאשר הגלוקוז בירידה – אזי הם מפחיתים את כמות האינסולין המוזלף, עד שברמת גלוקוז מסוימת הזלפת האינסולין פוסקת כליל. בתרחיש זה, בו "האצבע מונחת נון-סטופ על הדופק", נדיר שמתרחשת הפרשה מוגזמת של אינסולין.

"טבעת ההגנה" השנייה כנגד היפוגליקמיה היא הפעלת מנגנונים להעלאת רמת הגלוקוז בדם. זה מתרחש בעיקר הודות להורמונים גלוקגון (המיוצר בתאי אלפא שבלבלב), וכן אדרנלין וקורטיזול (שניהם מיוצרים בבלוטת יותרת הכליה). העלאת רמת הגלוקוז על ידי ההורמונים הללו מתבצעת באמצעות פירוק מאגרים של "פחמימה מורכבת" בשם גליקוגן בכבד ובשרירים (תהליך שנקרא גליקוגנוליזה), וכן על ידי הפקת גלוקוז ממקורות אחרים, כגון חלבונים (תהליך שנקרא גלוקוניאוגנזה, ומתקיים בעיקר בכבד וגם בכליות).

אז מדוע בכל זאת מתרחשת נפילת סוכר?

היפוגליקמיה ספונטנית, כלומר כזו שמתרחשת בגוף שלא על-ידי תכשירים תרופתיים, היא די נדירה, ותמיד דורשת בירור רפואי (סוגיה זו לא תידון בסקירה הנוכחית).

לעומתה, היפוגליקמיה המתרחשת עקב סיבה תרופתית, היא שכיחה מאד. 

התרופה העיקרית אשר מחוללת היפוגליקמיה היא אינסולין שמוזרק לגוף כטיפול בסוכרת. חשוב להבין כי אינסולין תרופתי אינו זהה לאינסולין טבעי, בעיקר במשך השהייה שלו בגוף (על סוגי אינסולין נדון במאמר נפרד). כמו כן, כאשר הוא מוזרק באמצעות עטי-הזרקה (ולא באמצעות משאבת אינסולין) אזי הגוף סופג בבת-אחת כמות גדולה של חומר (בניגוד למנגנון הטפטוף האיטי בו משתחרר אינסולין טבעי משתחרר לדם) ולכן הסיכון להורדה אגרסיבית של הגלוקוז בדם – גבוה יותר. 

תרופות לסוכרת שמנגנון פעולתן הינו "המרצת הלבלב", כגון גלובן (Glibenclamide), גלוקו-רייט (Glipizide), אמריל (Glimepiride) וכן נובונורם (Repaglinide), מגייסות אינסולין מתאי בטא, ולכן גם בהן קיים סיכון להיפוגליקמיה.

היפוגליקמיה, מהם התסמינים שלה?

מרבית האנשים חווים תסמינים כלשהם בעת היפוגליקמיה.

התסמינים הראשונים שמופיעים נקראים "אוטונומיים", ומטרתם לרמוז לאדם כי "משהו אינו כשורה" ועליו לאכול דבר-מה. מדובר בתופעות כגון רעב עז (לא במועד סביר), רעד בגוף, חרדה, דפיקות לב, הזעה, חולשה, סחרחורת ותחושת "נימול" בגפיים. 

כאשר רמת הגלוקוז ממשיכה לרדת, עלולים להופיע תסמינים "נוירוגליקופניים", שנגרמים כתוצאה מירידה באספקת גלוקוז למוח. מדובר בעצבנות ניכרת, בלבול, טשטוש ראייה, תחושת נמנום, נטייה להתעלפות, ובמקרים קשים אבדן הכרה ואף פרכוסים.

היפוגליקמיה תסמינים

איזו רמת גלוקוז בדם נחשבת להיפוגליקמיה?

לכאורה, רמת גלוקוז מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל נחשבת לנמוכה.

אבל, יש לכך מספר סייגים חשובים:

  1. אצל צעירים, ובמיוחד נשים צעירות ובריאות, מוצאים לעתים קרובות רמת גלוקוז מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל, ולעתים אפילו מתחת ל-60 מ"ג/ד"ל, בלי שום תסמינים, וזה אינו נחשב להיפוגליקמיה בשום אופן. 
  2. אצל סוכרתיים הרגילים לחיות עם רמת גלוקוז גבוהה, תסמיני היפוגליקמיה נוטים להופיע ברמה גבוהה מ-70 מ"ג/ד"ל. ההסבר הוא שמנגנוני ההתראה בגוף, אשר חשופים לגלוקוז גבוה לאורך זמן, עוברים "כיול" כלפי מעלה, ולכן התסמינים האוטונומיים מתחילים להופיע כבר ברמות גלוקוז שנחשבות לתקינות (למשל 100 מ"ג/ד"ל או אפילו 130 מ"ג/ד"ל). הדרכים לטפל במצב זה – לא בסקירה זו.
  3. המקרה ההפוך הוא סוכרתיים בהם תסמיני היפוגליקמיה אוטונומיים אינם מופיעים גם כאשר רמת הגלוקוז יורדת מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל או אפילו מתחת לכך. לתופעה קוראים אי-מודעות להיפוגליקמיה (Hypoglycemia Unawareness), והיא נפוצה אצל סוכרתיים שסובלים מאירועי היפוגליקמיה תכופים, כך שמערכת ההתראה שלהם עוברת "כיול כלפי מטה". התופעה מסוכנת מאד, משום שהתסמין הראשון עלול להיות אובדן הכרה! על הדרכים לטפל במצב זה – במאמר נפרד.

מהן דרגות ההיפוגליקמיה?

כיום מקובל לחלק את ההיפוגליקמיה לשלוש דרגות חומרה, מן הקלה לחמורה:

  • דרגה 1: גלוקוז מתחת ל-70 מ"ג/ד"ל. 
  • דרגה 2: גלוקוז מתחת ל-54 מ"ג/ד"ל. 
  • דרגה 3: כל היפוגליקמיה המלווה בשינוי במצב ההכרה או בצורך לקבל סיוע חיצוני. 

מהם הסיכונים המידיים של היפוגליקמיה?

א. אובדן הכרה

זהו סיכון מוחשי, במיוחד אצל סוכרתיים הנוטים לסבול מאירועי היפוגליקמיה רבים. זאת, משום שהם חשופים הרבה יותר לאי-מודעות להיפוגליקמיה (שהוזכרה קודם לכן), כלומר אין להם "תסמינים אוטונומיים" שמתריעים על הבעיה, כך שהתסמין הראשון עלול להיות אובדן הכרה.

לא נדרש דמיון רב כדי לתאר את המשמעות שנגזרת מאובדן הכרה בזמן נהיגה או בעת שחייה בבריכה. אפילו אירוע בין כותלי הבית מסתיים לעתים בצורה טרגית, במיוחד בקרב קשישים, העלולים ליפול ולשבור את צוואר הירך, או להיחבל בראשם ולפתח דמם תוך-מוחי עקב כך.

ב. מוות פתאומי

אירועים טרגיים של צעירים סוכרתיים (סוג 1) שהולכים לישון ולא מתעוררים לעולם, שידועה גם בשם "תסמונת מת במיטה" ("Dead in bed syndrome") מתפרסמים חליפות לבקרים בכלי-התקשורת. 

המנגנון המשוער לתמותה עקב היפוגליקמיה היא היארעות הפרעה קטלנית בקצב הלב, או אירוע של פרכוס ודום נשימה.

בבריטניה, 4% מכל מקרי המוות של סוכרתיים מתחת לגיל 50 – הינם  בשל היפוגליקמיה.

מהם הסיכונים ארוכי-הטווח של היפוגליקמיה?

קיימים שני סיכונים מרכזיים, כאשר האחד מהם שנוי במחלוקת והאחר מוכח חד משמעית.

הנזק השנוי במחלוקת הינו פגיעה מוחית. קיימים מחקרי מעקב ארוכי-שנים אשר כן הדגימו ירידה ביכולת הקוגניטיבית של סוכרתיים שסבלו מאירועי היפוגליקמיה תכופים בהשוואה לסוכרתיים שלא סבלו מריבוי אירועים אלו. עם זאת, מחקרי מעקב אחרים לא הראו קשר כזה.

הנזק אשר אינו שנוי במחלוקת הוא השמנה, והיא מתרחשת בשני מנגנונים:

  1. בכל פעם שמתרחשת היפוגליקמיה – אוכלים או שותים משהו מתוק. אדם אשר חווה שלושה אירועים בשבוע, מגיע ל-150 היפוגליקמיות בשנה, כלומר 150 אירועים בהם הוא צורך סוכרים, ההופכים בסופו של דבר לשומן בגוף.
  2. המנגנון השני נובע מסיבה פסיכולוגית. הכוונה היא לסוכרתיים שהפחד שלהם מהיפוגליקמיה (בעיקר בשעות הלילה) גורם להם לאכול הרבה יותר מן הדרוש (בעיקר בערב) וזאת במטרה לשמור על הגלוקוז הרבה מעל לסף ההיפוגליקמיה. ניתן לטפל בבעיה זו באמצעות תכנון חכם של הטיפול התרופתי וכן ניטור גלוקוז יעיל (כמפורט במאמר זה).

כיצד מטפלים בהיפוגליקמיה?

אם האדם שרוי בהכרה מלאה, השיטה הטובה ביותר היא לצרוך סוכר במהירות האפשרית.

הסוכר הטוב ביותר הוא גלוקוז "נקי" אשר קיים בתצורה של טבליות, נוזל או ג'ל. כאן ניתן ליישם את "כלל ה-15", הגורס כי צורכים 15 גרם גלוקוז, ולאחר 15 דקות מודדים שוב את הגלוקוז באמצעות מד-הסוכר הביתי, ואם הגלוקוז אינו עולה עדיין מעל 70 מ"ג/ד"ל, אזי ליטול עוד מנה. במקביל מומלץ לאכול "פחמימות מורכבות" (למשל לחם או תפוח-אדמה או פסטה), אשר מתפרקות לאט, ומעלות את רמת הגלוקוז בדם לאורך זמן, ומונעות היפוגליקמיה כעבור שעות. אגב, אם לאחר 3 נטילות של 15 גרם גלוקוז – הגלוקוז בדם עדיין אינו עולה מעל 70 מ"ג/ד"ל, אזי מומלץ להתפנות לחדר-מיון.

היתרון המובהק של גלוקוז הוא מהירות ספיגה גבוהה ממערכת העיכול אל הדם, אך במידה שאין בהישג יד גלוקוז נקי, ניתן להשתמש בכל סוכר אחר, כגון סוכר שולחני לבן (סוכרוז), סוכרייה, דבש, מיץ פירות, חלב וכו'.

במידה שהאדם מאבד את ההכרה, אסור לתת לו דבר דרך הפה, משום שהוא עלול לשאוף אותו לריאות במקום לבלוע, ואז מוסיפים לסיכוני ההיפוגליקמיה גם סיכון לחנק. 

במקרה כזה יש להזריק לו גלוקגון. זהו הורמון טבעי המשווק גם בתור תרופה, אשר ניתן להזריק אותה היישר לתוך השריר (גם דרך ביגוד…), והוא מעלה באופן מידי את רמת הגלוקוז בדם באמצעות פירוק של מאגרי גליקוגן בכבד (גליקוגן הוא "פחמימה מורכבת" הבנויה ממולקולות רבות של גלוקוז). מובן שההזרקה מבוצעת לא על-ידי האדם שסובל מהיפוגליקמיה אלא על-ידי מלווה או בן-משפחה שמבחין במצב הערפול אליו נכנס הסוכרתי. מסיבה זו, חשוב מאד כי לכל סוכרתי אשר חווה אי-פעם היפוגליקמיה יהיה מזרק גלוקגון בבית, ושהוא יוודא כי מי שהכי קרוב אליו ידע כיצד להשתמש במזרק.

במקביל לשימוש במזרק גלוקגון, יש לדאוג לפינוי מידי לחדר-מיון.

מהן הטעויות בטיפול בהיפוגליקמיה?

  1. לטרוף את כל המקרר: אחד מתסמיני היפוגליקמיה הוא רעב עז, כלומר חשק לאכול מכל הבא ליד. התוצאה עלולה להיות עליה דרסטית ברמת הגלוקוז, לעתים לרמה של 400-500 מ"ג/ד"ל ואף יותר. יש סוכרתיים המוסיפים חטא על פשע, וכאשר הגלוקוז מגיע לרמה כזו, הם מזריקים (שוב) מינון גבוה של אינסולין במטרה לנרמל את הגלוקוז הגבוה, ואז מפתחים התקף חוזר של היפוגליקמיה!
  2. לשתות משקאות ממותקים "דיאט": משקאות אלה אינם מכילים גלוקוז, ולכן אין לצפות שהגלוקוז יעלה בעקבות שתייתם. למעשה, יתכן מאד שהגלוקוז ימשיך לרדת והסוכרתי ייכנס לפאניקה, כי לא יבין מה לא עובד.
  3. לתחוב סוכר לפיו של סוכרתי מעולף: כאמור, מנגנון הבליעה באדם שאינו בהכרה – פגום, וקיים סיכון ממשי שאדם כזה ישאף את הסוכר אל תוך ריאותיו, וכך מוסיפים לאדם זה סיכון נוסף – חנק!
  4. לטפל באמצעות סוכר רגיל בהיפוגליקמיה אצל מי שנוטל אקרבוז: אקרבוז (Acarbose) הידוע בשמות המסחריים פרנדאז או אקרוז, הוא תרופה לטיפול בסוכרת, שמעכבת את תהליך הפירוק הטבעי של עמילן וסוכרוז ("סוכר שולחני") אשר מתרחש במערכת העיכול. עמילן הוא "רב-סוכר" (בנוי ממולקולות רבות של גלוקוז) וסוכרוז הוא דו-סוכר (בנוי ממולקולות גלוקוז ופרוקטוז), ושניהם אינם יכולים להיספג ישירות לתוך מערכת העיכול בלי פירוק. כאשר סוכרתי הנוטל אקרבוז נכנס להיפוגליקמיה (לא עקב האקרבוז עצמו, אלא עקב אינסולין או תכשירים "ממריצי לבלב" שהוא נוטל במקביל), אזי נטילת סוכרוז (וזה כולל שתיית מיץ או משקה ממותק) – לא תעזור מספיק, משום שסוכרוז חייב להתפרק במערכת העיכול לגלוקוז כדי להיספג, וכאמור, מה שממתין לסוכרוז במערכת העיכול הוא אותו אקרבוז! על כן, במקרה ספציפי זה, הטיפול הנכון הוא באמצעות גלוקוז נקי (שהוא ממילא הטיפול המועדף בהיפוגליקמיה) או בחלב (כי חלב מכיל את הסוכר לקטוז, אשר הפירוק שלו לגלוקוז אינו מעוכב על-ידי אקרבוז).

כיצד מונעים היפוגליקמיה?

הדבר החשוב ביותר בהיפוגליקמיה, לאחר קבלת הטיפול הראשוני, הוא לתכנן כיצד למנוע את האירוע הבא.

אמנם אצל סוכרתיים התלויים באינסולין – קשה מאד למנוע לחלוטין אירועי היפוגליקמיה, אך בהחלט ניתן לצמצם את מספרם ואת עוצמתם, וזאת באמצעות תכנית טיפול חכמה של רופא המטפל בסוכרת.

 

*** מאמר זה אינו מחליף ייעוץ אישי של רופא ***

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:

ביבליוגרפיה

אהבת? יהיה נחמד לשתף...