תור פרטי לאנדוקרינולוג בתוך ימים ספורים בלבד

ד"ר משה זילבר אנדוקרינולוג

טיפול באינסולין בסוכרת מסוג 2

תוכן עניינים

בניגוד לסוכרת מסוג 1, שם טיפול באינסולין הוא חובה (כמעט ללא יוצא מן הכלל), הרי צריכה להיות סיבה טובה על-מנת לטפל בסוכרת מסוג 2 באמצעות אינסולין.

 

מה חובה לקרוא לפני קריאת מאמר זה?

  1. ההבדלים בין סוכרת מסוג 1 לבין סוכרת מסוג 2
  2. המדריך המלא לסוגי האינסולין

קראתם? אפשר להמשיך.

כמה מן הסוכרתיים מסוג 2 מטופלים באינסולין?

סטטיסטיקה של טיפול באינסולין

הנתונים מן העולם: מבלבלים מאד, ומשתנים ממדינה למדינה, ומסקר לסקר.

הנתונים בישראל: לא באמת קיימים.

מה שאפשר לומר בבטחה: מרבית הסוכרתיים מסוג 2 אינם מטופלים באינסולין כלל.

מדוע טיפול באינסולין בסוכרת מסוג 2 עלול להיות בעייתי?

בעיות בטיפול באינסולין

בעיה מס' 1: אי טיפול בשורש המחלה

בסוכרת מסוג 1, תאי בטא, שמייצרים אינסולין, עוברים "חיסול" על-ידי מערכת החיסון. הדבר דומה לפצצה הנוחתת על בית חרושת ומשמידה אותו. במקרה כזה, אין מנוס אלא לספק לגוף אינסולין, משום שזהו הורמון החיוני לתפקוד התקין של הגוף.

אולם, בסוכרת מסוג 2, במיוחד בתחילת הדרך, לא זו בלבד שאין מחסור באינסולין, אלא קיים עודף בו, כלומר היפראינסולינמיה! הסיבה לכך היא ניסיון נואש של הגוף להתגבר על חוסר היעילות של אינסולין בפעולתו על תאי הגוף, מה שידוע בשם "תנגודת לאינסולין", הנובעת מאורח חיים לא בריא ומהשמנה.

בסיטואציה זו, מתן אינסולין חיצוני כתוספת לאינסולין הפנימי העודף – הוא "עוד מאותו הדבר". זה כמו לנסות ולפתוח מנעול במפתח בלתי תואם באמצעות הפעלת כוח רב יותר. תוספת הכוח לא תהפוך את המפתח למתאים, אלא רק תשבור את המפתח בתוך המנעול!

אולם, זו אינה הסיבה היחידה לכך שטיפול באינסולין בסוכרת מס' 2 עלול להיות בעייתי…

 

בעיה מס' 2: תופעות לוואי

טיפול באינסולין כרוך בתופעות לוואי, ושתי התופעות הקלאסיות הן השמנה והיפוגליקמיה.

קיים קשר מסוים בין שתי התופעות, משום שכידוע לכולנו, הדרך להתאושש מאירוע של נפילת סוכר היא אכילת/שתיית סוכר. ככל שמתרחשים יותר אירועים כאלו, צורכים יותר סוכר (באופן מצטבר), והתוצאה היא תוספת של "קלוריות ריקות" ש"מתורגמות" בסופו של דבר למאגרי שומן בגוף. אירוע של נפילת סוכר פעם בחצי שנה – אינו משמעותי מבחינת תוספת קלורית, אך ככל שמדובר בשניים-שלושה אירועים מדי שבוע, אז בהחלט כן!

אולם, גם סוכרתיים שאינם חווים כלל נפילת סוכר, נוטים לצבור משקל תוך כדי טיפול באינסולין. זאת, משום שלאינסולין יש אפקט מעורר תיאבון, וגם משום שהוא מעודד בנייה של רקמת שומן ("הורמון אנאבולי").

בניגוד לסוכרתיים מסוג 1, שמשקל גופם בדרך-כלל תקין בעת אבחון המחלה, סוכרתיים מסוג 2 סובלים ברובם מעודף משקל, וחלקם אף מהשמנה משמעותית. צבירת המשקל אצלם, לא זו בלבד שגורמת להעלאת רמת הסוכר בדם, אלא שהיא גם מעודדת עלייה בלחץ הדם, עלייה בכולסטרול הדם, שחיקה מואצת של מפרקים, דום נשימה בשינה, ועוד "הפתעות נעימות". ברור לחלוטין כי הם זקוקים לכל עזרה בהפחתת המשקל, ואז מגיע טיפול באינסולין, ומשיג בדיוק את האפקט ההפוך!

מתי בכל זאת מומלץ לשקול אינסולין כטיפול בסוכרת מסוג 2?

מקרה א': רמה גבוהה מאד של סוכר בדם.

סוכר(גלוקוז) גבוה

בחלק מן הפעמים, אבחון סוכרת מבוצע כאשר רמת הסוכר בדם היא גבוהה מאד (למשל סביב 300 מ"ג/ד"ל), דבר הגורר תסמינים כגון צמא מוגבר, השתנת יתר וגם ירידה בלתי רצונית במשקל.

כאשר רמת הגלוקוז גבוהה כל-כך, מתחילה להיפגע היכולת של תאי בטא להפריש אינסולין. התופעה נקראת "גלוקוטוקסיות" (Glucotoxicity), שם אשר ממחיש את העובדה שרמת גלוקוז גבוהה הינה טוקסית (רעילה) עבור תאי בטא, ומונעת מהם לעבוד כהלכה.

במצב כזה, המטרה היא להוריד את רמת הגלוקוז במהירות, הן על-מנת להעלים את התסמינים מהם סובל האדם, והן כדי לגרום לתאי בטא לעבוד שוב. מתן אינסולין הוא אופציה טיפולית טובה, בשל מספר טעמים:

  • אינסולין משפיע במהירות ובעוצמה. למעשה, אינסולין הוא התרופה החזקה ביותר להורדת סוכר הדם.
  • אינסולין אינו מפריע ללבלב. זאת, בניגוד לתרופות ממשפחת ממריצי הלבלב, אשר מנסים לגייס אינסולין מתוך תאי בטא. שימוש בממריצי לבלב בסיטואציה כזו – הוא שגוי, כי תאים אלו כבר נמצאים במצוקה משמעותית ברמת סוכר גבוהה…
  • אינסולין יכול להתאים לכל סוגי הסוכרת, והרי בשלב הראשוני של גילוי המחלה עדיין לא ברור ב-100% באיזו סוג סוכרת מדובר.

חשוב לציין:

מתן אינסולין בסיטואציה שתוארה (רמת גלוקוז גבוהה בדם) – היא לא האופציה היחידה, אך היא בהחלט נפוצה מאד. כמו כן, לאחר שרמת הגלוקוז משתפרת מאד, אפשר לעבור לטיפול אחר, שאינו אינסולין.

מקרה ב': סוכרת מועדת לקטוזיס

קטואצידוזיס

בסוכרת מסוג 1 עלול להתרחש סיבוך חריף ודי נפוץ הנקרא קטואצידוזיס (Ketoacidosis).

בשל מחסור חמור באינסולין, נגרמת עלייה ניכרת ברמת הגלוקוז בדם, הן משום שהחדרתו אל תוך תאי הגוף נפגמת מאד והן משום שמתחולל פירוק של גליקוגן, שהוא מאגר גדול של גלוקוז בכבד ובשרירים. במקביל, חל גם פירוק חומצות שומן לחומרים שנקראים קטונים (Ketones), מה שמעלה את חומציות הדם.

מצב של קטואצידוזיס הוא לא "בעיה מעבדתית" אלא מורגש היטב על-ידי הסוכרתי: כאבים (שרירים, ראש), תופעות מצד מערכת העיכול (כאב בטן, בחילה, הקאה), חולשה, קוצר נשימה, דפיקות לב מהירות.

סוכרתיים מסוג 2 אינם אמורים לפתח סיבוך זה, אך קיים סוג מיוחד של סוכרת, שנקרא "סוכרת מועדת לקטוזיס" (Ketosis Prone Diabetes). אנשים הלוקים בבעיה זו נראים כסוכרתיים מסוג 2 לכל דבר (הופעת מחלה בגיל הבגרות, עודף משקל, העדר נוגדנים כנגד הלבלב ורכיביו), אלא שלהבדיל מסוכרת קלאסית מסוג 2, כאן מתפתחים מדי פעם אירועים של קטואצידוזיס.

הטיפול בקטואצידוזיס הוא תמיד זהה: לפני הכול – אינסולין, נוזלים לתוך הווריד, וכן תוספות אחרות לפי הצורך.

סוכרתיים המועדים לקטוזיס משתחררים מבית-החולים עם טיפול באינסולין, ובמרבית המקרים ניתן להפסיק בהדרגה את הטיפול באינסולין ולעבור לטבליות (רק באמצעות רופא).

מקרה ג': שלב מתקדם של סוכרת מסוג 2

שלב מתקדם של סוכרת

ככל שסוכרתיים מסוג 2 "צוברים ותק", כך יותר ויותר מהם עוברים בהדרגה לטיפול באינסולין. ההצדקה למגמה זו היא הטענה ש"רזרבת האינסולין" של תאי בטא הולכת ודועכת עם השנים.

מתי נוכל לומר שבאמת כדאי לנסות אינסולין כטיפול?

כאשר מתקיים שילוב בין שלושה תנאים אצל הסוכרתי:

  • הוא מקפיד בצורה סבירה מאד על תזונה דלת פחמימות.
  • הוא כבר מטופל בקומבינציה של כל התרופות שאינן אינסולין.
  • למרות הכול, רמת הסוכר בדם היא גבוהה מערכי המטרה לאורך זמן.

 

מהן אסטרטגיות הטיפול באינסולין בסוכרת מסוג 2?

אסטרטגיות טיפול באינסולין

מדובר בשלוש אסטרטגיות טיפול אפשריות, וכמובן שאי-אפשר לטפל באמצעותן בו-זמנית, אך בהחלט ניתן לעבור מאסטרטגיה לאסטרטגיה:

  1. משאבת אינסולין: מה שחשוב לדעת על משאבה, נמצא במאמר זה. שימו לב כי במשאבה ניתן להשתמש אך ורק באינסולין קצר טווח (מהיר פעולה). בשום פנים ואופן אסור להשתמש בה בכל סוג אחר של אינסולין.
  2. מיקס אינסולין (Premixed Insulin): מדובר בעטי-הזרקה המכילים תערובת מוכנה מראש של שני סוגי אינסולין ביחסים ידועים וקבועים, כאשר אחד האינסולינים הוא תמיד קצר טווח והאחר הוא תמיד לטווח בינוני. לדוגמה: אינסולין בשם נובומיקס 30 (Novomix 30) מכיל 30% אינסולין מהיר ו-70% אינסולין לטווח בינוני, ואילו אינסולין בשם הומלוג מיקס 25 (Humalog Mix 25) מכיל 25% אינסולין מהיר ו-75% אינסולין לטווח בינוני. הדיון בסוג של של אינסולין דורש מאמר נפרד, אך נציין רק כי מדובר בטכנולוגיה די מיושנת, אשר פותחה טרם כניסת האינסולינים ארוכי-הטווח החדישים לשוק. היתרון שלה הוא חיסכון במספר ההזרקות היומיות, והחיסרון הבולט שלה הוא קושי ניכר להגיע איזון סוכר טוב, בלי "היפר" ובלי "היפו" (וכיום, בעידן ניטור הסוכר הרציף, קל לדעת אם יש איזון טוב לכל אורך היום או רק איזון לכאורה…)
  3. אינסולינים ארוכי טווח + לפי הצורך אינסולינים קצרי טווח: במאמר הנוכחי נרחיב את הדיון בנושא.

אילו תרופות (להורדת סוכר הדם) כדאי להפסיק כאשר מתחילים טיפול באינסולין?

תרופות שצריך להפסיק כשמטפלים באינסולין

ממריצי לבלב.

תרופות אלה מגייסות אינסולין מן הלבלב, ואם משלבים אותן יחד עם אינסולין, אז יקרה אחד מתוך השניים:

  • ממילא כבר לא נותר כמעט אינסולין לגייס מן הלבלב: בתרחיש כזה התרופות הללו פשוט מיותרות.
  • דווקא יש עדיין מלאי אינסולין בלבלב: בתרחיש זה השילוב של אינסולין לבין ממריצי לבלב מעלה מאד את הסיכון להיפוגליקמיה!

אילו תרופות (להורדת סוכר הדם) ניתן לשלב עם טיפול באינסולין?

תרופות שמשלבים עם אינסולין

טכנית, ניתן לשלב את כל התרופות האחרות (למעט ממריצי לבלב) עם אינסולין.

השאלה היחידה אם זה נחוץ.

לשילוב בין תרופות אחרות להורדת הסוכר לבין אינסולין עשויים להיות שני יתרונות מרכזיים:

  • תרומה לאיזון הסוכר: היות שכל תרופה פועלת במנגנון שונה, המנגנונים משלימים זה את זה. אם ננסה לאזן רק באמצעות אינסולין, יהיה צורך במינון גבוה יותר של אינסולין, וכתוצאה מכך יותר השמנה ויותר אירועי היפוגליקמיה. על מנת לדעת אם תרפה מסוימת יעילה באיזון הסוכר, ניתן להפסיקה לתקופה קצרה, תוך מעקב ערכי הסוכר, ולבחון אם ערכי הסוכר עולים (ואז היא כן דרושה ויש להחזירה) או נותרים על כנם (ואז היא אינה דרושה).
  • השפעות מיטיבות נוספות: תרופות ממשפחת GLP1 Agonists וממשפחת SGLT2 Inhibitors (לא יידונו במאמר זה) – יש יתרון מסוים בהפחתת תמותה אצל סוכרתיים, בעיקר באמצעות הפחתת תחלואת לב וכלי דם (ויש גם השפעה מיטיבה על המשקל).

באיזה סוג אינסולין כדאי להתחיל?

האינסולין הכי טוב

מתחילים באינסולין ארוך טווח (ראו שוב את המדריך המלא לסוגי האינסולין), אשר פועל במשך כל היממה, ולכן אמור לאזן את רמת הגלוקוז בדם לכל אורך היום, למעט הגלוקוז אשר עולה בעקבות ארוחות.

בשל פעילותו האיטית וההדרגתית, הוא מחולל פחות היפוגליקמיה מאשר אינסולין קצר טווח.

מרבית המטופלים (כנראה 3 מכל 4) יוכלו להסתדר רק עם אינסולין ארוך טווח (לצד תרופות שאינן אינסולין), ולא יהיה צורך בהוספת אינסולין קצר טווח.

מינון האינסולין: בכמה מתחילים?

מינון אינסולין

אינסולין, כידוע, מודדים ביחידות (Units).

ההמלצות של איגוד הסוכרת האמריקני (2013) הן להתחיל במינון 0.1-0.2 יחידות לק"ג גוף (כלומר מי ששוקל 70 ק"ג, זקוק ל-7-14 יחידות, בתור מינון התחלתי). ההחלטה איך ומתי עולים במינונים היא מאד אינדיבידואלית, תלויה בגורמים רבים, ולא תפורט כאן. זה משהו שיש לעשות דרך הרופא שמטפל בכם.

מתי להוסיף אינסולין קצר טווח לאינסולין ארוך טווח?

אינסולין קצר טווח

כאשר מתקיימים כל הבאים:

  • הסוכר מאוזן במהלך הלילה וכאשר מתרחקים מן הארוחות.
  • הסוכר עולה משמעותית בעקבות אכילה.
  • קיימת הקפדה על דיאטה דלת פחמימות.

ההמלצה היא להתחיל להזריק רק עם הארוחה העיקרית, ורצוי להתחיל עם מינון נמוך (לא יותר מ-4 יחידות), על מנת לצמצם את הסיכון להיפוגליקמיה.

בהמשך, מתקדמים לפי הצורך, רק בהמלצת הרופא המטפל.

מתי חייבים לשנות משהו בטיפול?

אינסולין סימני אזהרה
  • הופעת היפוגליקמיה: זהו סממן מובהק לעודף אינסולין. במידה שאתם מזריקים רק אינסולין ארוך טווח, יש להפחית את המינון שלו, עד שמגיעים למינון שאינו מחולל אירועים כאלו. אם אתם משתמשים גם באינסולין קצר-טווח, אזי על-פי מועד ההיפוגליקמיה יש להחליט איזה משני האינסולינים אחראי לתופעה, ואת המינון שלו יש להפחית (היעזרו ברופא שלכם).
  • שיפור בלתי מספק ברמת הסוכר חרף מינון גבוה של אינסולין. מהו מינון גבוה? אם הגעתם ל-0.5 יחידה לק"ג, צריך לעשות "בדק בית" (למשל, האם אתם מקפידים באמת על תזונה דלת פחמימות?). אם הגעתם ל-1.0 יחידה לק"ג, כדאי לקבל חוות דעת שנייה מרופא אחר, רצוי אנדוקרינולוג. אל תשכחו כי כל יחידת אינסולין שאינה מתורגמת לשיפור ברמת הסוכר – כן מתורגמת להשמנה ו/או היפוגליקמיה…

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:

ביבליוגרפיה

*** מאמר זה אינו מחליף יעוץ אישי של רופא ***

אהבת? יהיה נחמד לשתף...