דף הבית » מהו ממריץ לבלב? ניפוץ המיתוסים על ממריצי לבלב!

מהו ממריץ לבלב? ניפוץ המיתוסים על ממריצי לבלב!

מאת: ד"ר משה זילבר – מומחה באנדוקרינולוגיה, סופר ומרצה

"ממריצי לבלב" הם עדיין תכשירים נפוצים בטיפול בסוכרת, ולכן חשוב להכיר היטב את התכונות, היתרונות והחסרונות שלהם, וללמוד כיצד להשתמש בהם בדרך הנכונה. מדריך הזה מסביר את הכול, ומנפץ הרבה מיתוסים בדרך.

מיתוס מס' 1: ממריצי לבלב הן תרופות חדשות

ההיפך הוא הנכון!

ממריצי לבלב נכנסו לשוק כבר בשנות ה-50 של המאה העשרים.

במשך עשרות שנים, ממריצי הלבלב (לצד מטפורמין ואינסולין) היו התרופות היחידות לטיפול בסוכרת.

קבוצת ממריצי הלבלב מכילה שתי משפחות: סולפונילאוראה (Sulfonylurea) ומגליטינידים (Meglitinides).

נציגי הסולפונילאוראה (כאן נכללים מרבית ממריצי הלבלב) הם:

גליבנקלמיד (Glibenclamide) הידוע בשם המסחרי גלובן (Gluben)
גליפיזיד (Glipizide) הידוע בשם המסחרי גלוקו-רייט (Gluco-rite)
גלימפיריד (Glimepiride) הידוע בשם המסחרי אמריל (Amaryl)

נציג המגליטינידים בישראל הוא רפגליניד (Repaglinide) הידוע בשם המסחרי נובונורם (Novonorm).

כיום, ממריצי הלבלב אינם עומדים בחזית הטיפול התרופתי בסוכרת מסוג 2, מקום השמור בשנים האחרונות למשפחות אחרות של תרופות, ובעיקר לאגוניסטים GLP1, מעכבי SGLT2 וכן התרופה הוותיקה מטפורמין (Metformin) בעלת השם המסחרי הנפוץ גלוקומין (Glucomin). בסעיפים הבאים נבין מדוע מדובר בתכשירים פחות פופולריים בימינו.

מיתוס מס' 2: ממריצי לבלב הן תרופות חלשות

מדובר בתרופות חזקות מאד, אשר פועלות באמצעות "סחיטת" אינסולין מתוך "בית החרושת" המייצר אינסולין, הלא הם תאי בטא בלבלב.

בממוצע, ממריצי לבלב מורידים את ערך ההמוגלובין המסוכרר ב-1% עד 2%. במחקרי-השוואה, הם יעילים יותר בממוצע מאשר תרופות ממשפחות כגון מעכבי DPP4, מעכבי SGLT2 או Thiozolidinedionss. למעשה, עוצמתם שקולה, בממוצע, לזו של מטפורמין (Metformin), שהוא התרופה הנפוצה ביותר בעולם לטיפול בסוכרת מסוג 2.

מיתוס מס' 3: סולפונילאוראה אסורים באלרגיה לאנטיביוטיקה "סולפה"

אין קשר בין אלרגיה לאנטיביוטיקה מסוג "סולפה" (Sulphamethoxazole), שנמצאת בתכשירים כגון דיספטיל (Diseptyl) או ספטרין (Septrin) לבין סולפונילאוראה. לכן, גם מי שאלרגי לאנטיביוטיקה הנ"ל, יכול ליטול ממריצי לבלב.

מיתוס מס' 4: ממריצי לבלב אסורים באי-ספיקת כליות קשה

נכון חלקית.

באי-ספיקת כליות, הגוף מתקשה לסנן את הרעלנים וגם את התרופות, ולכן כל תרופה המופרשת דרך הכליות – נוטה להצטבר בדם. הבעיה המרכזית בהצטברות ממריצי לבלב היא העלאת הסיכון להיפוגליקמיה.

לכן, סולפונילאוראה אינם בחירה מוצלחת במקרים בהם תפקוד הכליה ירוד משמעותית. אולם, רפגליניד (נובונורם) מתפרק ומסולק מן הגוף כמעט כולו (90%) על-ידי הכבד (ולא הכליות), ולכן אפשר לתת אותו במקרים של אי-ספיקת כליות.

מיתוס מס' 5: ממריצי לבלב מעלים סיכון לתמותה

מדובר בחשדות אשר "רוחשים בשטח" מזה שנים.

כאשר נבדקה תמותה בקרב סוכרתיים המטופלים בממריצי לבלב בהשוואה לכאלו שמטופלים באגוניסטים GLP1, או במעכבי SGLT2 או במטפורמין, אכן הייתה תמותה מופחתת בקרב המטופלים ב"שלישייה" האחרונה בהשוואה למטופלים בממריצי הלבלב. עם זאת, כיום ברור כי זה לא משום שממריצי לבלב מגבירים תמותה, אלא משום שתרופות מן המשפחות האחרות פשוט מקטינות תמותה.

ואמנם, מחקרים רבי-משתתפים וממושכים בהם השוו ממריצי לבלב לתרופות שאינן שייכות לאחת מן השלישייה – לא הדגימו תמותה מוגברת, והנה דוגמאות בולטות:

מחקר ADVANCE, אשר כלל מעל 11,000 נבדקים לאורך כ-5 שנים, השווה בין קבוצה שקיבלה טיפול "אגרסיבי" לבין קבוצה שקיבלה טיפול "סטנדרטי" לאיזון הסוכרת. בקבוצה ה"אגרסיבית" 90% מן הנבדקים קיבלו ממריץ לבלב (גלייקלזיד Gliclazide, שאינו מצוי בישראל), בעוד שבקבוצה ה"סטנדרטית" רק 57% מן הנבדקים קיבלו ממריץ לבלב, ובכל זאת לא היה הבדל באירועים לבביים בין שתי הקבוצות.
מחקר CAROLINA, אשר כלל יותר מ-6,000 נבדקים לאורך כ-6 שנים, והשווה בין קבוצה שקיבלה את ממריץ הלבלב גלימפיריד (אמריל) מול קבוצה בתרופה לינגליפטין (Linagliptin), המוכרת בשם המסחרי טרג'נטה (Trajenta), והשייכת למשפחת מעכבי DPP4: במחקר לא הודגם הבדל בין שתי הקבוצה בהיבט תחלואה לבבית.
מחקר TOSCAIT, אשר כלל מעל 2,200 נבדקים לאורך כ-5 שנים, השווה בין קבוצה שטופלה במטפורמין פלוס פיוגליטזון (Pioglitazone) הידוע בשם המסחרי אקטוס (Actos), לבין קבוצה שטופלה במטפורמין פלוס ממריץ לבלב (אחד מבין גליבנקלמיד/גלימפיריד/גליקלזיד). גם כאן לא הודגם הבדל באירועים הלבביים בין שתי הקבוצות.

מיתוס מס' 6: ממריצי לבלב מחוללים היפוגליקמיה בדומה לתרופות אחרות לסוכרת

לא נכון.

ממריצי לבלב גורמים להיפוגליקמיה יותר מכל תרופה אחרת לטיפול בסוכרת, למעט אינסולין. במרבית המחקרים בהם השוו ממריצי לבלב לתרופה אחרת לטיפול בסוכרת – הודגם שיעור היפוגליקמיה גבוה יותר בקרב מי שטופל בממריצי לבלב.

הסיבה לכך היא ברורה: ברגע שהתרופה מעלה הפרשת אינסולין מן הלבלב, יותר אינסולין מוזרם אל תוך מחזור הדם, ולעתים עודף האינסולין "סוחב" את רמת הגלוקוז בדם לרמה נמוכה מדי.

לדאבוננו, היפוגליקמיה הולכת לעתים קרובות יד ביד עם השמנה, והסבר תמציתי לתופעה תוכלו לקרוא כאן.

אולם, קיימת גם "חצי כוס מלאה", והיא שניתן לצמצם משמעותית את הסיכון להיפוגליקמיה, והדרכים העיקריות הן:

שליטה במינון היומי: ליטול את המינימום ההכרחי להשגת האפקט.
הקפדה על תזמון נטילה נכון: בד"כ יש להצמיד תרופות אלה לארוחות קיימות (אך לא לאכול לכבוד התרופה…)
בחירה נכונה של סוג התרופה בתוך המשפחה: לגלימפיריד, בממוצע, שיעור היפוגליקמיה נמוך מאשר לגליבנקלמיד.
בנוכחות אי-ספיקת כליות – לשקול היטב אם סולפונילאוראה אכן נחוצים או שאפשר לוותר עליהם.