תור פרטי לאנדוקרינולוג בתוך ימים ספורים בלבד

ד"ר משה זילבר אנדוקרינולוג

יוטירוקס, סינתרואיד, אלטרוקסין ושאר הטיפולים בהיפותירואידיזם

תוכן עניינים

היפותירואידיזם (או תת תריסיות, בעברית צחה) הוא מצב בו בלוטת התריס (המגן) מייצרת את ההורמון שלה (תירוקסין או T4) בכמות פחותה מן הנדרש. מדובר באחת ההפרעות השכיחות באוכלוסייה הכללית, ובמיוחד בנשים, פי 8 עד 10 יותר מאשר בגברים.

הסיבה הנפוצה ביותר להיפותירואידיזם הינה "מתקפה" על מערכת החיסון על הבלוטה, מה שידוע בשם "השימוטו" (Hashimoto). אותה מתקפה מחוללת דלקת כרונית בבלוטה, ובהדרגה (בדרך כלל על פני שנים) פוגמת ביכולת הבלוטה לייצר את ההורמון שלה.

להיפותירואידיזם מוקדש מאמר נפרד, כאשר מטרת הסקירה הנוכחית היא להתמקד בעיקר בטיפול בבעיה.

כיצד מתגלה (מאובחן) היפותירואידיזם?

היפותירואידיזם אבחנה

בחלק גדול מן המקרים האבחנה מבוצעת באמצעות בדיקת דם שגרתית, ללא כל תסמינים.

במקרים אחרים קיימים תסמינים כגון תשישות מתמשכת, קשיי ריכוז, צבירת משקל, דכדוך, עצירות. לפני שאתם קופצים ואומרים "כן! גם לי יש את אלה!" חשוב שתדעו כי לא מדובר בתסמינים ספציפיים, כלומר יתכנו מצבים רפואיים אחרים (או צירוף של מצבים) אשר מחוללים תסמינים דומים, ולכן בלי בדיקת דם התומכת בבעיה, אי אפשר לבצע אבחנה של תת תריסיות…

הסממן המעבדתי המובהק של היפותירואידיזם ראשוני (כלומר תת תריסיות שמקורה בתפקוד לקוי של בלוטת התריס עצמה) הוא עלייה ברמת TSH (או בשמו המלא Thyroid Stimulating Hormone) שהוא ההורמון המפקח על בלוטת התריס, ואשר מופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה). כאשר יותרת המוח חשה כי בלוטת התריס אינה מייצרת את ההורמון שלה בכמות מספקת, היא מנסה לדרבן אותה, וזו הסיבה לעליית TSH. רק כאשר המצב מחמיר עוד יותר, נצפית גם ירידה ברמת תירוקסין (T4).

האם היפותירואידיזם זה בהכרח "לכל החיים"?

היפותירואידיזם לכל החיים

לא בהכרח.

בחלק מן המקרים מדובר בהפרעה חולפת.

אם הסיבה להיפותירואידיזם היא הפיכה, למשל נטילת תרופה מסוימת, אזי הפסקת הנטילה של אותה התרופה עשויה להשיב את תפקוד הבלוטה לתקנו.

תרופה נפוצה המחוללת תת תריסיות (ובמקרים מסוימים דווקא יתר תריסיות) היא אמיאודרון (Amiodarone) אשר שמותיה המסחריים הינם פרוקור או אמיוקרד או אמיודקור, והיא ניתנת כטיפול בהפרעות שונות בקצב הלב.

אזהרה: אם ברגע קריאת שורות אלה חולף במוחו של מי מכם רעיון להפסיק על דעת עצמו טיפול תרופתי כלשהו – אזי עצרו! ההמלצה היא לא להפסיק שום תרופה באופן עצמאי, אלא אך ורק בעקבות התייעצות עם הרופא האישי שלכם!

מהו הטיפול המקובל בהיפותירואידיזם?

טיפול בהיפותירואידיזם

הטיפול המקובל בתת פעילות של בלוטת התריס הוא נטילה של הורמון הבלוטה בתור טבלייה יומית.

הורמון הבלוטה נקרא תירוקסין או לבותירוקסין (Levothyroxine) אשר נקרא גם L-T4, והשמות המסחריים שלו הם יוטירוקס, סינתרואיד ואלטרוקסין.

מומלץ ליטול את התרופה בצום, משום שמזון מפחית את ספיגת התרופה ממערכת העיכול אל הדם.  ההמלצה הרשמית היא להימנע מלאכול שעה נוספת לאחר מכן, אך בפועל גם המתנה של כחצי שעה אמורה להספיק. אם אתם לא רוצים ליטול דווקא בבוקר, אפשר ליטול במועדים אחרים, אבל אז כדאי לוודא שהתרחקתם מספיק זמן מן הארוחה האחרונה (שעתיים לכל הפחות).

מהו המינון הנכון?

היפותירואידיזם מינון

הטבליות של כל התכשירים מגיעות בשני מינונים – 50 מק"ג (0.05 מ"ג) ו-100 מק"ג (0.1 מ"ג).

עבור ילדים יש גם מינון של 25 מק"ג (0.025 מ"ג).

הטבליות ניתנות לחצייה.

חשוב לדעת כי טווח המינונים באוכלוסייה הוא גדול מאד: יש אשר מתאזנים תחת 25 מק"ג/יום ואף פחות מכך, בעוד שאחרים נזקקים גם ל-300 מק"ג/יום, ותסכימו שמדובר בפער עצום.

היות שזמן מחצית החיים של החומר הוא ארוך, ההשפעה של התרופה חורגת מעבר ליום הנטילה. מסיבה זו, ניתן לחלק את המינון בצורה "לא שווה" על פני השבוע. לדוגמה, מינון שבועי של 550 מק"ג ניתן לחלק כך: 4 ימי נטילה של 100 מק"ג/יום + 3 ימי נטילה של 50 מק"ג/יום. ניתן גם לחלק כך שבימים מסוימים אין נטילה כלל.

טיפול מוצלח הוא כזה אשר מעלים את התסמינים (שהיו טרם תחילת הטיפול) וגם מנרמל את בדיקת הדם (TSH).

קיימת מחלוקת באשר לגבול העליון של TSH שנדרש על מנת לקבוע "איזון". הדבר בא לידי ביטוי במיוחד במקרים בהם TSH (תחת הטיפול) הוא "בתוך הטווח" ובכל זאת התסמינים נמשכים. במקרים אלו ניתן להגדיל קלות את המינון על מנת להוריד מעט את רמת TSH. עם זאת, בחלק גדול מאותם מקרים – שינוי המינון לא משנה כהוא זה את התסמינים (שהיו קיימים קודם לתחילת הטיפול), ואז יש לבצע הערכה מחודשת של הצורך בטיפול. על כל פנים, זהו תפקידו של הרופא (האנדוקרינולוג) אשר מטפל בכם.

מהו ההיגיון מאחורי הטיפול?

מהו ההיגיון מאחורי הטיפול? אילוסטרציה של פתרון סודוקו

היפותירואידיזם היא לא מחלה מסכנת חיים (אלא אם מדובר במחסור מלא של ההורמון, כפי שקורה למשל לאחר כריתה של בלוטת התריס).

יש אנשים שאינם מטופלים כלל לאורך שנים ארוכות. לעתים זה נובע מכך שהרופאים שלהם "אינם מתרגשים" מן החריגות, ובפעמים אחרות משום שהמטופלים מעדיפים שלא ליטול טיפול.

קיימים שלושה מצבים בהם מומלץ מאד ליטול טיפול:

  1. ילדים
  2. נשים הרות: ההורמון חשוב להתפתחות העובר, ובנוסף לכך – תת תריסיות מגבירה סיכון לסיבוכי הריון ולידה.
  3. אנשים בעלי תסמינים שניתן לייחס לתת תריסיות, ובעיקר תשישות כרונית, קשיי ריכוז, צבירת משקל, עצירות. למען הסר כל ספק, מדובר בתסמינים שאינם ספציפיים, ולכן אנשים שתפקוד בלוטת התריס שלהם הוא תקין אך סובלים מאחד התסמינים הללו – לא ייצאו נשכרים מן הטיפול!

האם קיים סיכון בטיפול?

סיכון טיפול היפותירואידיזם

היות שהתרופה היא למעשה ההורמון של בלוטת התריס (כשהוא ארוז במעטפת), הסיכון המרכזי בנטילתה הוא מינון יתר, אשר עלול לגרום ליתר תריסיות (היפרתירואידיזם) מלאכותי. הדרך הטובה ביותר למנוע בעיה זו היא להתחיל במינון נמוך ולהעלות בהדרגה (במקום להתחיל במינון גבוה כבר בהתחלה). כמו כן, יש לבצע בדיקות דם תכופות, בעיקר בתחילת הדרך, על מנת להתרשם מן השיפור ולעדכן את המינון בהתאם.

לעתים רחוקות, דווקא לאחר תחילת טיפול ב-T4 והגעה לאיזון יפה (בבדיקת הדם), יש אנשים שמתחילים לחוות תסמינים חדשים שלא היו קודם לכן. במקרים אלו ניתן להחליף לתכשיר של יצרן אחר.

האם לאחר כריתת בלוטת התריס ניתן אותו הטיפול?

כריתת בלוטת התריס תירואידקטומיה

כן.

כאשר הבלוטה עוברת כריתה, בין אם בשל הגדלה שפירה ובין אם עקב גידול ממאיר, הגוף חייב להמשיך ולקבל תירוקסין. על כן, אנשים כאלו מתחילים לקבל את הטיפול מיד לאחר הניתוח, ואמורים להיות במעקב אנדוקרינולוג באופן קבוע.

כאשר הסיבה לכריתת הבלוטה היא סרטן בלוטת התריס, אזי בדרך-כלל בשנים הראשונות לאחר הניתוח מטפלים במינון שהוא גבוה מאשר המינון הנדרש במקרי תת תריסיות רגילה. הסיבה לכך היא רצון להשיג דיכוי מסויים של TSH, שהוא ההורמון אשר ממריץ את תאי בלוטת תריס וגם מעודד את גדילתם (לא נרחיב על כך את הדיבור בסקירה זו, ובכל מקרה קביעת המינון היא באחריות האנדוקרינולוג המטפל).

האם הטיפול בתת תריסיות בהריון זהה לטיפול בתת תריסיות שלא בהיריון?

היפותירואידיזם והריון

כן ולא.

התכשירים התרופתיים הם אותם התכשירים.

שאר ההתייחסות היא שונה:

  • טווח הנורמה של TSH בהריון הוא שונה מטווח הנורמה לא בהריון.
  • תת תריסיות בהיריון עלולה לפגום בהתפתחות העובר (בטרימסטר הראשון) וגם לגרום לסיבוכי הריון ולידה.
  • אצל הנשים המטופלות (בשל תת תריסיות) עלולים לחול שינויים משמעותיים באיזון במהלך ההיריון, ולכן מקובל לבצע מעקב תכוף באמצעות בדיקות דם, בעיקר במחצית הראשונה של ההיריון.

האם הטיפול צפוי לכווץ בלוטה מוגדלת?

לכווץ בלוטת תריס

אצל חלק מן הסובלים מהיפותירואידיזם – בלוטת התריס היא מוגדלת, מצב שנקרא בעברית זפק ובלועזית Goiter.

טיפול בתירוקסין תוך איזון רמת ההורמון בדם – עשוי לצמצם במידה מסוימת את הנפיחות.

ההיגיון: הנפיחות נגרמת, לכל הפחות בחלקה, בשל גדילה של רקמת הבלוטה בניסיון להתגבר על חוסר היכולת שלה לייצר כמות הולמת של ההורמון שלה. כפי שכבר הוסבר, מתן ההורמון בטבלייה "מאותת" לבלוטה כי אין צורך שהיא תתאמץ, והדבר עשוי לבוא לידי ביטוי בהתכווצות מסוימת בנפח הבלטה.

מה באשר לטיפול באמצעות T3?

T3 היפותירואידיזם

מדובר בסוגיה שנויה מאד במחלוקת בקרב הרופאים.

ראשית, נבין מהו אותו T3.

ובכן, ההורמון העיקרי שמיוצר בבלוטת התריס הוא T4 (תירוקסין). הורמון זה מופרש לדם, עמו הוא נישא לכל איברי הגוף (כגון מוח, שרירים, לב, כבד, כליות, עור ועוד) ובהם הוא משפיע.

התאים של אברי המטרה הללו הופכים את T4 להורמון בשם T3 (בתהליך שנקרא דה-יודינציה) וזה האחרון הוא ההורמון הפעיל בתוכם.

שאלת מתן T3 בתור טיפול (בתכשיר ששמו L-Liothyronine) כתוספת ל-T4 עלתה על הפרק בשל השילוב הבא:

  1. אצל מיעוט האנשים שמטופלים באמצעות T4 נצפית רמת T3 בדם הנמוכה מן הנורמה.
  2. חלק מן האנשים שמטופלים באמצעות T4 חשים כי הטיפול אינו משפר כלל (או לא מספיק) את התסמינים שלהם.

מתוך הנ"ל ניתן להסיק כי כאשר הסובלים מתת תריסיות מגיעים לאיזון יפה בבדיקת דם אך לא משתפרים בהרגשתם העצמית, הם יכולים אולי ליהנות מתוספת של T3 לטיפול.

לפני שאתכם ממהרים לבקש את הטיפול הזה, כדאי שתדעו כי מחקר אשר בחן לאורך זמן את סיכוני הטיפול ב-T3 (לבדו או כתוספת ל-T4) בהשוואה לטיפול ב-T4 לבדו, מצא כי מטופלי T3 סבלו ב-70% יותר מאי-ספיקת לב וב-80% יותר מאירועי שבץ בהשוואה למטופלי T4 לבדו! תסכימו שאין מדובר ב"סיבוכים של מה בכך"…

נכון להיום, מרבית האיגודים המקצועיים הגדולים בעולם בתחום בלוטת התריס (באירופה ובארה"ב) "אינם יוצאים מגדרם מרוב התלהבות" ככל שמדובר בשימוש ב-T3. עם זאת, קיימת הסכמה כי אצל אנשים עם תת תריסיות שנמצאים על טיפול אופטימלי ב-T4 (מבחינת בדיקות הדם) ואינם מגלים שיפור בתסמינים – ניתן לנסות תוספת של T3, לאחר הערכה מדוקדקת של סיכונים מול סיכויים, ותוך מעקב אנדוקריני סדיר.

 

מהי "פרשת האלטרוקסין"?

פרשת אלטרוקסין

בשנת 2011 התפוצצה בישראל "פרשת האלטרוקסין".

עד אותו מועד, אלטרוקסין הייתה תרופה בלעדית (כמעט) לטיפול בתת תריסיות בישראל. החברה היצרנית ביצעה שינוי במבנה הכימי (פורמולציה) של התרופה, במטרה לשפר את יציבותה בגוף, ובשלב מסוים הופסק השיווק של התכשיר הוותיק (ללא השינוי) ושווק אך ורק התכשיר החדש (עם השינוי). בתוך זמן קצר החלו להצטבר מקרים רבים של "בעיות" בקרב מטופלי התרופה, אותן ניתן היה לחלק לשתיים:

  1. אלו שבדיקות דם הוכיחו כי הם "יצאו מאיזון". מרבית היציאות מאיזון היו לכיוון של תת-טיפול. חלק מן האנשים חשו בתסמינים וחלק לא.
  2. אלו שהתלוננו על מגוון תסמינים, וביניהם חולשה ועייפות, כאב ראש, דיכאון, בחילה, למרות שבדיקות הדם שלהם נותרו בטווח הנורמה.

משרד הבריאות מינה ועדת בדיקה אשר פרסמה את מסקנותיה, ובמקביל נידונה הפרשה בבתי המשפט בישראל במשך שנים – זירה בה משרד הבריאות, קופות החולים ויצרנית התרופה החליפו ביניהם מהלומות עזות וסיפקו פרנסה לאינספור עורכי-דין. בסופו של דבר, נפסקו פיצויים למשתמשי התרופה דאז.

 

ביבליוגרפיה

*** מאמר זה אינו מחליף יעוץ אישי עם רופא ***

אהבת? יהיה נחמד לשתף...