מהי הפיזיולוגיה של בלוטת התריס בעת היריון?
בלוטת התריס מייצרת הורמון בשם תירוקסין (Thyroxine) אשר ידוע גם בתור T4 (או FT4) ומוכר גם בשמו העממי "ההורמון של חילוף החומרים". זאת, משום שהוא משפיע כמעט על כל איברי הגוף, וכאשר קיים מחסור בו (מצב הנקרא תת תריסיות או תת פעילות של בלוטת התריס או היפותירואידיזם) אזי כל הגוף עלול לעבור להילוך איטי, בעוד שכאשר הורמון זה מיוצר בעודף (מצב הנקרא יתר תריסיות או היפרתירואידיזם) אזי הגוף עלול לעבור למצב של פול גז בניוטרל.
היריון מעמיס מאד על בלוטת התריס של האם ההרה, משום שעליה לספק די T4 לא רק עבור עצמה אלא גם עבור העובר המתפתח. חשוב להבין כי בלוטת התריס העוברית מופיעה לראשונה רק בשבועות 10-12 להיריון, רק בשבועות 18-20 היא מגיעה ל"תפוקה מלאה" מבחינת ייצור ההורמון שלה ועד אז… על העובר לקבל את ההורמון T4 מאמו. אספקת הולמת של T4 היא חיונית להתפתחות תקינה של העובר ובמיוחד להתפתחות מוחית תקינה.
אז מה עלול להשתבש בהיריון מבחינת בלוטת התריס?
לשם המחשה, הבה ונדמיין בית חרושת לייצור תחמושת, ונניח כי מדובר בבית החרושת היחיד במדינה שמייצר תחמושת זו.
בעת שגרה, בית החרושת מייצר 10,000 פריטי תחמושת מדי חודש, אשר משמשים לאימונים, וזה מספק היטב את צרכי המערכת. לפתע, פורצת מלחמה, והמדינה דורשת מבית החרושת לספק לה מדי חודש 50,000 פריטי תחמושת, כלומר פי 5 יותר מאשר בשגרה. הבעיה היא שבית החרושת מסוגל להגביר את התפוקה שלו רק פי שניים, כלומר לייצר 20,000 פריטי תחמושת מדי חודש, לכל היותר. המשמעות היא שלאחר חודש נוצר מחסור של 30,000 פריטי תחמושת (בין הביקוש לאספקה), לאחר 2 חודשים נוצר מחסור של 60,000 פריטי תחמושת, לאחר 3 חודשים נוצר מחסור של 90,000 פריטי תחמושת וכן הלאה.
מהו הקשר של כל זה לבלוטת התריס בהריון?
ובכן, יש נשים אשר בלוטת התריס שלהן מתפקדת כרגיל בשגרה, כלומר מסוגלת לספק את כל צרכי הגוף מבחינת כמות T4. אולם, בעת היריון, התצרוכת גדלה משמעותית, כי כעת אותה בלוטה "מסכנה" צריכה לספק את התצרוכת של האם ושל העובר גם יחד. יתכן שכבר קודם לכן הבלוטה כבר עבדה קרוב למקסימום התפוקה שלה, כך שבעת היריון היא מסוגלת להגביר רק מעט יותר ותו לא, וזהו בדיוק הזמן בו עלולה לצוץ תת תריסיות.
תת תריסיות בהיריון: מהן השלכותיה?
למצב של תת תריסיות בהיריון עלולות להיות השלכות שליליות בשני היבטים:
- השפעה ישירה על העובר: מדובר בעיקר בהשפעות "נוירופסיכולוגיות וקוגניטיביות", למשל הפרעות פסיכומוטוריות שונות או יכולת מוחית נמוכה יותר.
- השפעה על שלום ההיריון: מדובר בסיבוכים כגון רעלת הריון, לידה מוקדמת, סיכון מוגבר להפלה או לתמותת עוברים.
כיצד לא מאבחנים תת תריסיות בהריון?
- לא מאבחנים באמצעות תסמינים: פירוש הדבר הוא שגם אם מרגישים נפלא, זה אינו שולל שהבעיה קיימת, משום שהאבחנה שלה היא מעבדתית (ומיד נראה כיצד). מאידך גיסא, לעתים קיימים תסמינים שונים אשר גורמים לאישה לצאת מנקודת הנחה שבלוטת התריס שלה מתפקדת בצורה לא תקינה, אך בדיקות הדם מדגימות כי זה אינו נכון.
- לא מסתמכים על הנורמות הרגילות הרשומות בפלט המעבדה: טווח הנורמה המופיע בדפי המעבדה משקף את המצב בשגרה ואינו רלוונטי להיריון.
איך מאבחנים תת תריסיות בהיריון?
לפני שניכנס להסברים, הערה עקרונית:
תנו בבקשה לאנדוקרינולוג לבצע את האבחנה ולהיות מופקד על הטיפול ואל תנסו להיות הרופאים של עצמכם (מניסיון…)
בדיקת הסקר הטובה ביותר היא בדיקת דם לרמת TSH (Thyroid Stimulating Hormone).
מדובר בהורמון המיוצר בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) שתפקידו הוא להורות לבלוטת התריס לייצר את ההורמון שלה (T4).
כאשר בלוטת התריס אינה מסוגלת לייצר די T4, אזי רמת TSH מתחילה לעלות, משום שבלוטת יותרת המוח מנסה לדרבן את בלוטת התריס לעבוד קשה יותר. בתחילה, רמת T4 בדם היא עדיין בתוך "הנורמה המעבדתית", ומצב זה (בו TSH הוא מעל לנורמה ואילו T4 הוא בטווח הנורמה) נקרא תת תריסיות סובקלינית (Subclinical Hypothyroidism).
כאשר המצב מחמיר, אזי גם T4 צונח מתחת לנורמה. מצב זה, בו TSH הוא מעל לנורמה וגם T4 הוא מתחת לנורמה, נקרא תת תריסיות גלויה (Overt Hypothyroidism).
במעבדות רבות T4 נבדק באופן אוטומטי ברגע ש-TSH חורג מן הנורמה, אך במידה שלא כך הוא הדבר – יש לבקש זאת מן המעבדה.
תת תריסיות סובקלינית שכיחה לאין שיעור מאשר תת תריסיות גלויה.
תת תריסיות בהיריון: במי צריך לטפל?
בתת תריסיות גלויה הסיכון הוא כפול:
- השפעה שלילית ישירה על העובר.
- השפעה שלילית על ההיריון.
לפיכך, בבעיה זו מטפלים תמיד (בסעיף הבא נראה כיצד).
בנוגע לתת תריסיות סובקלינית:
- השפעה שלילית על ההיריון: עלולה להיות.
- השפעה שלילית ישירה על העובר: נושא שנוי במחלוקת, כי טרם הוכח שהשפעה כזו מתקיימת.
לכן, בתת תריסיות סובקלינית ההחלטה אם לטפל נסמכת בעיקר על מידת החריגה של TSH מן הנורמה התקינה להיריון. כאשר מדובר בחריגה קלה מאד, בודקים נוכחות נוגדנים כנגד בלוטת התריס מסוג Anti TPO, ואם הם נוכחים אזי בדרך כלל ההמלצה היא לטפל.
תת תריסיות בהריון: מדוע לא לטפל בכל חריגה בתפקוד בלוטת התריס?
הסיבה המרכזית: אין שום הוכחה שטיפול גורף כזה משפר משהו בהיריון או בעובר.
כמו כן, לעתים גם לטיפול עצמו עלולות להיות תופעות לוואי, כפי שנראה מיד.
תת תריסיות בהיריון: איך מטפלים?
הטיפול מבוסס על נטילת טבליות המכילות את החומר הפעיל לבותירוקסין (Levothyroxine) שהינו למעשה ההורמון הטבעי (T4) כשהוא ארוז במעטפת המאפשרת את ספיגתו מתוך מערכת העיכול אל הדם. קיימים בשוק מספר תכשירים והם מפורטים כאן. מדובר בדיוק באותם התכשירים הניתנים לתת תריסיות ב"שגרה" (כלומר לא בהיריון), אלא שבהיריון תדירות ביצוע בדיקות הדם היא גבוהה בהרבה מאשר בשגרה.
מדוע?
משום שאפילו אם הטיפול אשר הוחל הצליח לאזן בצורה מושלמת את תמונת הדם (נורמליזציה של TSH), אזי יתכן מאד כי כעבור זמן לא רב שוב תופיע חריגה בתפקוד, וזאת משום שההיריון גדל ומתפתח והתצרוכת המטבולית של האישה ההרה הולכת וגדלה. נכון שבחלק מן המקרים המינון הראשוני הוא גם המינון אשר שומר על איזון לכל אורך ההיריון אך פעמים רבות זה אינו המצב ויש צורך להעלות מינון.
מסיבה זו, מקובל לבצע בדיקות תכופות, במיוחד בטרימסטר הראשון.
האם לטיפול עלולות להיות השלכות שליליות?
היות שלבותירוקסין הוא למעשה ההורמון החסר, הטיפול לא אמור להיות כרוך בבעיה מהותית.
לעתים המינון אשר ניתן הוא בכמות עודפת, ואז נכנסים למצב של יתר תריסיות מלאכותית, כלומר עודף של הורמון בלוטת התריס. זה כמובן מתגלה בבדיקת הדם וההתערבות הנכונה היא הפחתת המינון (על-ידי האנדוקרינולוג המטפל).
לעתים רחוקות (ממש) קיימת אלרגיה לאחד מחומרי המעטפת של הטבליה (לא החומר הפעיל). זה כמובן אינו ייחודי להיריון.
מה עם נשים שכבר מטופלות טרם ההיריון?
נשים רבות לוקות בתת תריסיות עוד טרם ההיריון, ובעצם נכנסות להיריון כאשר הן מטופלות באמצעות לבותירוקסין. מה עושים כעת?
ובכן, כאן אין כלל התלבטות אם לטפל או לא לטפל, אלא מובן שמטפלים.
בנוגע למינון התרופה, זה בדיוק כפי שהוסבר בסעיף הקודם, כלומר מבצעים בדיקות דם תכופות ובהתאם לכך מעדכנים את המינון.
האם מינון לבותירוקסין בהיריון הנוכחי צריך להיות זהה למינון בהיריון הקודם?
התשובה הקצרה: אין לבצע "העתק והדבק"!
שאלה זו רלוונטית רק לנשים אשר סבלו מתת תריסיות עוד בהריון קודם וטופלו תרופתית.
יש להתייחס לכל היריון באופן פרטני, כלומר לבצע בדיקות דם עוקבות ולהחליט לגופו של עניין מהו המינון הדרוש הפעם. אין להסתמך על מה שהיה בהיריון הקודם.
מה בנוגע לתוסף יוד בהיריון?
יוד הוא אחד מחומרי הגלם הדרושים לבניית ההורמון של בלוטת התריס.
בעת הריון תצרוכת היוד גדלה, בעיקר משום שהאם אמורה להגדיל את כמות התירוקסין שהיא מייצרת (עבור עצמה ועבור העובר) והיוד גם דרוש לייצור התירוקסין על-ידי בלוטת התריס של העובר (כאשר זו מתחילה לעבוד).
ב-12/2024 פורסם נייר עמדה בחסות ההסתדרות הרפואית בישראל המשותף לדיאטנים, אנדוקרינולוגים ורופאי נשים ואלו הן עיקרי ההמלצות:
- במהלך ההיריון הם ממליצים ליטול תוסף יוד בכמות של 220-250 מק"ג/יום.
- במהלך ההיריון הם ממליצים להימנע מצריכת כמות מופרזת של יוד (מעל 500 מק"ג/יום) כי זו עלולה להביא באופן פרדוקסלי דווקא לעיכוב בתפקוד בלוטת התריס העוברית ולהגדלתה.
- הם אינם ממליצים על תוסף יוד לנשים שכבר מקבלות טיפול באמצעות לבותירוקסין. מדוע? ראשית, נשים אלה כבר מקבלות את הורמון בלוטת התריס מן המוכן (בטבליות) כך שאינן נדרשות לבנות אותו בבלוטת התריס שלהן. שנית, אין שום הוכחה כי תיסוף יוד בנשים כאלה תורם משהו לבריאות העוברים שלהן.
מה עושים לאחר הלידה?
- אם האישה לא טופלה באמצעות לבותירוקסין טרם ההיריון, אזי ניתן לנסות להפסיק את הטיפול ולעקוב בבדיקות דם על מנת לראות אם תת התריסיות חולפת או שהיא נותרת.
- אם האישה טופלה באמצעות לבותירוקסין טרם ההיריון, אזי בדרך כלל מנסים לחזור למינון התרופתי אשר נלקח טרם ההיריון, ובודקים באמצעות בדיקות דם אם האיזון נשמר (ולא תמיד מה שמצפים שיתרחש אכן מתרחש).
ביבליוגרפיה
*** מאמר זה אינו מחליף יעוץ אישי של רופא ***
רוצים יעוץ אישי? כאן יוצרים קשר