נפתח בתרחיש יומיומי מן המרפאה.
לאחר איסוף שלל הנתונים על אודות הבעיה הרפואית של הפציינט היושב מולי, אני מציג בפניו את האבחנה ושוטח בפניו שתיים-שלוש אפשרויות טיפול שונות. אני מתאר את היתרונות בכל אחת מן האפשרויות ואת החסרונות ומבקש ממנו לבחור את מה שהוא מעדיף בתור הטיפול עבורו.
לדאבוני, ההתייחסות אשר עולה מצד הפציינט מסתכמת בכך שהוא בורח מקבלת אחריות אישית למצבו הבריאותי, ובמאמר זה נסקור שלושה תירוצים אופייניים, נבין מדוע התנהלות כזו היא שגויה ומזיקה ונלמד איך לקבל החלטות טובות יותר בנוגע למצב הבריאות.
"אני לא מבין ברפואה"
כל אחד מאתנו מבין יותר בתחום מסוים ומבין פחות (עד כלל לא) בתחומים רבים אחרים. היות שכמות הידע היא בלתי נתפסת (וגדלה כל הזמן), אדם בודד אינו יכול באמת להיות מומחה בכל תחום ותחום (אפילו אם הוא מאמין אחרת…), ומסיבה זו כולנו מתייעצים עם מומחים בתחומים שונים (רופאים, עורכי דין, רואי חשבון, יועצי השקעות, פסיכולוגים, אדריכלים וכו') בעת שעלינו לקבל החלטות הנוגעות לאותו התחום.
אדם אינו אמור ללמוד רפואה על מנת לקבל החלטה הנוגעת לבריאותו, בדיוק כפי שהוא אינו אמור להיות יועץ השקעות על מנת לקבל החלטה בנוגע לכספו, וגם לא להיות אדריכל על מנת לקבל החלטה בנוגע לבית שהוא מבקש לשפץ או לבנות. תפקיד היועץ הוא להציג לאדם, באופן ברור ובגובה העיניים, את המצב לאשורו, עם אופציות הפעולה והיתרונות והחסרונות של כל אחת מהן ותפקיד האדם הוא לקבל את ההחלטה.
הטיעון "אתה הרופא, תחליט אתה" אינו קביל משני טעמים מרכזיים:
- כאשר אדם מוותר על זכותו לבחור את הטיפול – הוא מוותר על יכולת אמיתית להשפיע על מהלך בריאותו שלו.
- כאשר אדם מבקש מן הרופא להחליט עבורו – הוא לא באמת נכנס לתהליך הטיפול מתוך הבנה והסכמה מלאה, ואם במהלך הדרך (שעלולה להיות ארוכה) תופענה בעיות כמו אי הצלחה של הטיפול או תופעות לוואי של הטיפול, אזי סביר להניח שאדם כזה (שבחר לא להחליט בעצמו) יחוש מאוכזב מאד מן התוצאות, וימהר להתלונן ("לא ידעתי ולא אמרו לי" או "הרופא הזה אינו יודע את מה שהוא עושה").
זכותכם לקבל כל החלטה, ובכלל זה גם החלטה שלא לעבור שום טיפול, אבל ההחלטה צריכה להיות שלכם, לאחר שקיבלתם את מלוא המידע הדרוש (ואם צריך אז לכו וקבלו עוד חוות דעת בלתי תלויה), ואז יהיה לכם קל יותר "לחיות בשלום" עם מלוא ההשלכות של החלטתכם, לטוב ולרע.
"דוקטור, מה היית עושה אילו הבעיה הייתה שלך?"
שאלה זו מקוממת אותי בכל פעם מחדש, כי מה שהרופא היה עושה עבור עצמו פשוט אינו רלוונטי, וזאת בשל שלוש סיבות.
סיבה א': הרופא הוא לא תמיד מודל לחיקוי
האם קרה לכם אי-פעם שנתקלתם ברופא המעשן סיגריות?
אם לא, אזי דעו לכם כי בסקר שנערך במרפאות של קופת-חולים "הכללית" ביישובים ערביים1, התברר כי 13% מן הרופאים היו מעשנים. בקרב צוות המרפאה שיעור העישון עמד על 18%, כלומר גבוה עוד יותר.
כל זה קורה לאחר אינספור מחקרים שהדגימו באופן נחרץ כי עישון כרוך בקיצור תוחלת חיים (ב-13 שנים בממוצע2 בקרב מעשנים כבדים) וכרוך כמובן בתחלואה הפוגעת דרסטית באיכות החיים (סרטן, מחלות ריאה ומחלות לב), והרי אין ספק כי רופאים ואנשי צוות רפואיים מכירים את הנתונים הללו עוד יותר טוב מן האוכלוסייה הכללית.
לשאלה "מה היית עושה אילו הבעיה (העישון) הייתה שלך?" מעשיהם של הרופאים המעשנים מעידים כי תשובתם היא "אנו בוחרים לעשן".
כל זאת, למרות שהדבר אינו הגיוני מן הבחינה הבריאותית ולמרות שזה ממש מודל גרוע לחיקוי…
סיבה ב': העדפה אישית
החלטות בנוגע לבריאות אינן תלויים אך ורק בנתונים היבשים על המהלך הטבעי של המחלה, סיכויי ההחלמה ונזקי הטיפולים, אלא גם באופי ובגישה של הפציינט, ואלו עשויים להיות שונים מאד מאלו של הרופא…
ניקח לדוגמה אישה הסובלת מפעילות-יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם) והאנדוקרינולוג שלה מציע שתי אופציות:
- טיפול באמצעות טבליות, אשר עשוי להימשך שנים ובמהלכו סביר להניח שיהיה צורך לבצע בדיקות דם רבות ולערוך שינויים תכופים במינון של תרופות.
- טיפול חד-פעמי באמצעות יוד רדיואקטיבי הצפוי לפתור את הבעיה בסבירות גבוהה, אולם הוא יגרום לכך שבלוטת התריס תהיה "מושבתת" לצמיתות ויהיה צורך ליטול את ההורמון החסר בטבלייה יומית במשך כל החיים, אם כי האיזון במקרה זה הוא קל בהרבה מאשר בתרחיש הראשון.
אולי הרופא, אילו סבל הוא מן הבעיה, היה בוחר באפשרות ב' משום שהוא אישית מעדיף לצמצם "התעסקות מיותרת" ככל הניתן. עם זאת, יתכן מאד שאפשרות זו אינה מתאימה לפציינטית הספציפית, שאינה מוכנה להשבית לצמיתות איבר מתפקד בגוף…
סיבה ג': אין דבר כזה "הכי טוב"
איזה ז'אנר מוזיקה הוא "הכי טוב" – ג'אז, רוק או מוזיקה קלאסית? האם יש בכלל תשובה לשאלה זו?!
בגמר ריצת 100 מטרים באולימפיאדה קיימת הכרעה ברורה: האצן המהיר ביותר זוכה במדליית זהב, האצן הבא אחריו זוכה במדליית כסף והשלישי בתור זוכה במדליית ארד. כל השאר הם "פחות טובים".
בטיפולים רפואיים זה לא עובד כך, כלומר במרבית המקרים אין טיפול אחד שהוא טוב באופן מוחלט, וזאת משני טעמים מרכזיים:
- התאמה אישית: בסעיף הקודם הזכרנו העדפות אישיות (למשל, העדפה של טיפול בטבליות על-פני טיפול בהזרקות, או להיפך, ללא קשר ליעילות הטיפול). אולם, ב"התאמה אישית" הכוונה היא להתאמה אובייקטיבית של הטיפול למטופל, למשל מצב בו תרופה מסוימת אינה יעילה על אדם ספציפי, למרות שבממוצע באוכלוסייה זו התרופה היעילה ביותר.
- מגוון השפעות: יתכן מצב בו לכל אופציית טיפול יש יתרון שונה, למשל: טיפול א' הוא הקצר ביותר, טיפול ב' כרוך בפחות תופעות לוואי ואילו טיפול ג' משיג ריפוי יותר מאחרים. במילים אחרות, לכל אופציה יש יתרונות וחסרונות, ואין באמת "הכי טוב".
"אני מחליט שלא להחליט"
יש מטופלים שבוחרים במצב של "הקפאה בזמן". פירוש הדבר הוא שהמטופל הולך לביתו ואינו נוקט בשום טיפול מתוך הטיפולים שהוצעו, מתוך הנחה סמויה שהעולם ימתין לו עד שהוא יסיים להכריע בעניין, גם אם זה ייקח שנים.
כולנו מכירים הרי את הביטוי הצבאי הקלאסי "עוד לא נולד המניאק אשר יעצור את הזמן". בין אם נרצה בכך ובין אם לאו, זמן אינו עוצר, ואין זה משנה כמה חזק או עשיר אתה, אך לא תצליח להשיב לאחור אפילו שנייה אחת.
פירוש הדבר הוא שכאשר אדם בוחר שלא לקבל החלטה, הוא לא באמת מקפיא את המצב הקיים עד שההחלטה תיפול, אלא הוא בוחר שלא לקבל שום טיפול. הימנעות מקבלת טיפול יכולה בהחלט להיות אפשרות לגיטימית אך בתנאי שהאדם הגיע למסקנה כי זו הבחירה הכי טובה (הפחות גרועה) מבחינתו, והוא מודע היטב לסיכונים הכרוכים בכך. בפועל, יש אנשים שאינם מפנימים שזהו המצב, וכאשר הם נמנעים מקבלת טיפול הם מניחים למחלה שלהם להתקדם ולהחמיר, ויתכן שכאשר ייזכרו בעתיד שכדאי בכל זאת לקבל את הטיפול, אזי הוא כבר יהיה פחות אפקטיבי.
נו, לא חבל?!
מה עושים כאשר מתלבטים בנוגע להחלטה רפואית?
- לשאול שוב: אם אתם חשים כי לא הבנתם את מלוא המשמעויות של הטיפול שהומלץ, או שלא קיבלתם מספיק חלופות, כדאי לשאול שוב את הרופא, לעתים בפגישה נוספת, ולהציג לו שאלות קונקרטיות.
- להביא אדם נוסף מטעמכם לפגישה: בדרך-כלל בן/בת זוג או בני משפחה.
- חוות דעת נוספת מרופא אחר: עדיף מרופא שאינו עובד באותו המוסד, כך שלא תהיה לו בעיה להביע בחופשיות את דעתו. במקרים בהם גם שתי חוות דעת אינן מרגיעות, ניתן לבקש אפילו חוות דעת שלישית, אך מומלץ שלא לחרוג מכך, היות שריבוי חוות דעת עלול לבלבל במקום להועיל.
- פסק זמן לחשיבה על הנושא: זאת בתנאי שקוצבים ומגבילים זמן זה מראש וכך נמנעים מ"גרירת רגליים" במשך שנים.
בסיכום
בסופו של דבר, האחריות לבריאותו של אדם היא עליו.
תפקיד הרופא הוא לבצע את האבחון הטוב ביותר ולהציע את אפשרויות הטיפול הטובות ביותר באופן השקוף ביותר, אך ההחלטה מה לעשות חייבת להיות של הפציינט.
הרי אם לא נחליט אנו לגבי בריאותנו, אזי לגבי בריאותו של מי נחליט?