תור פרטי לאנדוקרינולוג בתוך ימים ספורים בלבד

ד"ר משה זילבר אנדוקרינולוג

התנגדויות לטיפול באינסולין

תוכן עניינים

אמרתם "אינסולין" – אמרתם "התנגדות לטיפול באינסוסלין". כאשר לסוכרתיים (מסוג 2) מציעים לראשונה טיפול באינסולין – רבים מהם מתנגדים לכך נמרצות. במאמר זה נבין מדוע הדבר הוא כך, אילו התנגדויות מוצדקות, אילו לא, ובעיקר כיצד פותרים את העניין הזה.

עד כמה נפוץ שימוש באינסולין בסוכרת מסוג 2?

כידוע, אינסולין הוא טיפול הכרחי בסוכרת מסוג 1 ("סוכרת נעורים"), משום שבמחלה זו מתפתח מחסור קריטי באינסולין, וגוף האדם אינו מסוגל לתפקד ללא אינסולין. אולם מרבית הסוכרתיים (90% ואף יותר) הם מסוג 2 ("סוכרת מבוגרים"), והשאלה היא כמה מהם משתמשים באינסולין.

בשנת 2020 התפרסם מחקר שבדק את רשם הסוכרת באזור טירול שבאוסטריה1, וסקר את כל מרשמי הרופאים שהופקו לטיפול בסוכרת (מעל 10,000) בשנים 2012-2018 לסוכרתיים מסוג 2. התברר כי אינסולין תפס את המקום השני לאחר מטפורמין, עם שליש מן המרשמים! נתונים ממדינות אחרות מראים אף הם כי אינסולין היא תרופת מרשם נפוצה מאד בסוכרת מסוג 2.

מהן "האוכלוסיות הבעייתיות" בטיפול באינסולין?

  1. סוכרתיים שמקבלים טיפול באינסולין בשעה שהם אינם זקוקים לו, וכתוצאה מכך הם סופגים יותר תופעות לוואי מתועלת. אנשים כאלו יש דווקא לגמול מטיפול באינסולין, ולנושא זה יוקדש מאמר נפרד.
  2. סוכרתיים שזקוקים לאינסולין, אך מסיבות שונות אינם מקבלים טיפול כזה. המאמר הנוכחי דן בסוגיה זו, וליתר דיוק – באותם מקרים בהם הסיבה לאי-טיפול באינסולין הינה התנגדות מצד המטופלים. אנו נכיר את כל ההתנגדויות אחת לאחת ונלמד כיצד "יוצאים מן הסבך".

"תנגודת לאינסולין" מול "התנגדות לאינסולין": מהו ההבדל?

מדובר בביטויים דומים, בעלי משמעות שונה לגמרי.

"התנגדות לאינסולין" הוא חוסר רצון של סוכרתי להיות מטופל באמצעות אינסולין.

"תנגודת לאינסולין" הוא מצב פיזיולוגי, בו הגוף אינו מגיב באופן מספק לאינסולין, בדרך-כלל בשל השמנה. מצב זה קיים כמעט תמיד עוד טרם תחילת טיפול תרופתי כלשהו, ועלול להחמיר ככל שצוברים משקל רב יותר.

המאמר הנוכחי דן אך ורק בהתנגדויות לאינסולין.

כמה מן הסוכרתיים מתנגדים לטיפול באינסולין?

רבים מאד.

שיעור המתנגדים עשוי להגיע בקלות ל-4 מכל 10 סוכרתיים שהטיפול מוצע להם2,3

נשים מתנגדות לאינסולין יותר מאשר גברים3.

איזון טוב של ערכי הסוכר בדם הינה בעל חשיבות עליונה, היות שכאשר סוכרת אינה מאוזנת כראוי, זהו בדרך-כלל רק עניין של זמן עד שמופיעים סיבוכים, אשר עלולים לערב כמעט כל איבר בגוף, למשל עיניים, כליות, רגליים, לב, מוח ועוד.

לשמחתנו, כיום עומד לרשותנו מבחר נאה של תכשירים תרופתיים, אשר עוזר במקרים רבים בהשגת המטרה. עם זאת, עדיין ישנם סוכרתיים רבים אשר חרף שילוב של תרופות שונות, אינם מצליחים להגיע לאיזון הראוי. בחלק מאותם אנשים, אינסולין עשוי בהחלט להיות זה שיוביל לאיזון הרצוי.

בסופו של דבר, 3 מכל 4 מתנגדים לאינסולין – משנים את דעתם לאחר קבלת הדרכה טובה העונה על חששותיהם3, וזה בדיוק מה שנעשה בסעיפים הבאים.

התנגדות לאינסולין כי זו "סטיגמה חברתית"

סוכרתיים לא מעטים חוששים כי טיפול באינסולין "יתייג" אותם בדרך שתפגע בהם:

  • רכילות מצד הסובבים
  • פגיעה ביכולת להשיג עבודה (או להמשיך בעבודה קיימת)
  • מגבלה בהשגת בן/בת זוג ראויים

לחשש זה יש בסיס מסוים.

למשל, ככל שהדברים אמורים בהשגת בני-זוג, קיימת רתיעה מצד אנשים להיכנס לקשר רומנטי (ועל אחת כמה וכמה לקשר של נישואין) עם בת/בן זוג אשר מזריקים אינסולין, לא רק בשל החשש שאותם בני-זוג יסבלו ממגבלה רפואית, אלא גם מכך שסוכרת עלולה לעבור לדור הבא במידה שמתקדמים להבאת ילדים לעולם. יש מגזרים, כדוגמת החברה החרדית, בהם חלק מן האנשים שנזקקים לטיפול קבוע באינסולין (כמו סוכרתיים מסוג 1) – נוטים להסתיר את עצם קיום המחלה מן הסובבים, על-מנת לא להגיע למצב של "פסולי חיתון"4.

כל עוד האדם מזריק אינסולין ורק דואג להסתיר את העניין – זו בעיה קטנה יותר, אך ברגע שהוא נמנע כליל מטיפול כזה בשל החשש מן הסטיגמה – זו כבר בעיה קשה.

בחלק מן המקרים, החששות של הסוכרתיים מתבררים כמוצדקים, וברגע שהטיפול באינסולין נחשף, הדבר אכן יוצר תגובה חברתית שלילית. על כן, הדרך לטפל בהתנגדות כזו היא ממש לא על-ידי ניסיון למזער את הבעיה ("זה רק בראש שלך", "אתה סתם דואג").

הפתרון הטוב ביותר הוא לבצע "מאזן אימה", כלומר להניח לסוכרתי לדמיין את התרחיש הגרוע ביותר של אי-טיפול באינסולין (סיבוכי המחלה) מול התרחיש הגרוע ביותר של סטיגמה חברתית כתוצאה מטיפול, ולתת לו להחליט היכן הוא מעדיף להימצא.

התנגדות לאינסולין כי "אין דרך חזרה"

הבסיס להתנגדות זו היא התפיסה לפיה מי שמתחיל טיפול באינסולין לעולם לא יוכל להפסיק.

אולם, המציאות היא שאינסולין הוא לא קוקאין ולא הרואין, כלומר אין התמכרות כלפיו, ואין "תסמיני גמילה" כאשר מפסיקים אותו.

אז מה עושים?

טרם תחילת הטיפול עורכים "הסכם", שאומר את הדבר הבא:

  • אם תוך מספר שבועות מתחילת הטיפול באינסולין נצפה שיפור מובהק בערכי הסוכר, אזי ממשיכים בטיפול.
  • במידה שאין שום שיפור, אזי אין טעם להמשיך בטיפול.

ומה בנוגע להפסקת טיפול לאחר שהוא כבר ניתן במשך תקופה ממושכת?

ובכן, גם זה תלוי. במידה שבמהלך תקופת הטיפול חל שינוי משמעותי באורחות החיים של הסוכרתי (בהיבט תזונה ופעילות גופנית), וגם הסוכר הוא מאזן היטב, ניתן לשקול גמילה מאינסולין.

התנגדות לאינסולין בגלל תפיסת "סוף הדרך"

סוכרתיים רבים סבורים כי העובדה שמציעים להם טיפול באינסולין מעידה על כך שהסוכרת שלהם הגיעה ל"שלב סופני" (ואין אינו רוצה להימצא בשלב סופני…)

עבור מי שסבור כך, ראוי להכיר שתי עובדות:

  • חומרת הסוכרת נקבעת בהתאם לסיבוכים ולא בהתאם להרכב הטיפול התרופתי. כל עוד אין סיבוכים, סימן הוא שמדובר במחלה קלה, אפילו אם המטופל נוטל מספר תרופות (ובכלל זה אינסולין). לעומת זאת, ככל שקיימים יותר סיבוכי סוכרת (בעיניים, ברגליים, בכליות וכו'), אזי מדובר בחומרה קשה יותר, ואין זה משנה כמה תכשירים תרופתיים ניתנים.
  • אנשים חיים עם זריקות אינסולין במשך עשרות רבות של שנים, ולכן הטיעון לפיו טיפול באינסולין מסמל את הסוף – דומה לטיעון לפיו "תחילת החיים מסמלת את סופם".

התנגדות לאינסולין כי "אני פוחד מזריקות"

כאשר מוצגת התנגדות זו, לא תמיד היא ככתבה וכלשונה, היות שלעתים הפחד הוא אכן ממחטים, או מן הכאב בדקירה, אך במקרים אחרים זהו רק תירוץ, ומה שמסתתר מאחוריו הוא אחד הפחדים האחרים המוזכרים במאמר זה.

בנוגע לעניין הכאב, חשוב מאד לדעת כי המחט דרכה מוזרק אינסולין היא דקה מאד וקצרה מאד (4-6 מילימטרים בלבד). בנוסף, האזורים בגוף אשר בהם מבוצעת ההזרקה, כגון אזור הבטן, הם דלים בעצבי תחושה, בניגוד לקצות האצבעות, אשר עשירות בעצבי תחושה. התוצאה: הזרקת אינסולין בקושי מורגשת.

באשר לפחד ממחטים, קיימות התערבויות פסיכולוגיות קצרות-טווח אשר יכולות לפתור את הבעיה בקלות יחסית. במקרים קשים, ההזרקה מבוצעת על-ידי בן/בת-זוג או מלווה.

התנגדות לאינסולין כי "אהיה מוגבל"

למרות שזהו אחד החששות הנפוצים, הוא בלתי מוצדק לחלוטין.

מי שעומד מאחוריו הוא האמונה כי שימוש באינסולין מגביל מאד בחיי היומיום, ולכן פוגע משמעותית באיכות החיים.

אולם, המציאות רחוקה מאד מן החששות, והנה ההסברים:

  • "צריך לסחוב את המזרק לכל מקום": ממש לא. בדרך-כלל מתחילים בהזרקה אחת ליום של אינסולין הפעיל במשך כל היממה. היות שכך, ההזרקה מבוצעת בבוקר, לפני היציאה לעבודה/לימודים, או בערב, כאשר כבר שבים הביתה, ומכאן שאין כל צורך להוציא את המזרק מחוץ לבית.
  • "צריך לאכול בהתאם להזרקה": ככל שמדובר באינסולין ארוך-טווח, שהוא כמעט תמיד האינסולין הראשון בו מתחילים (ולעתים קרובות גם האינסולין היחיד בהמשך), אין שום הכרח לאכול סביב נטילתו. במידה שמוזרק גם אינסולין קצר-טווח, אזי אינסולין זה מוזרק כאשר ממילא אוכלים, ולא מוזרק כאשר לא אוכלים (מאמר נפרד מוקדש לסוגי האינסולין השונים וההבדלים ביניהם).
  • "אי אפשר לנסוע לחו"ל בגלל הצורך לקרר את האינסולין": ממש לא. ראשית, מזרק האינסולין מחזיק מעמד עד 4 שבועות מחוץ למקרר, בתנאי טמפרטורת חדר, ומרבית הנסיעות לחו"ל אינן חורגות מטווח זמנים זה. כאשר בכל זאת מדובר בנסיעה ממושכת, אזי ניתן לקנות תיק מיוחד בו מניחים קרחום, והטמפרטורה נשמרת. כאשר מגיעים ליעד, מאחסנים במקרר.

התנגדות לאינסולין בשל חשש מ"נפילת סוכר"

כל אינסולין עלול לגרום להיפוגליקמיה (ירידה חדה מדי ברמת הסוכר בדם), נושא הנידון בהרחבה כאן.

עם זאת, ניתן לצמצם באורח דרסטי את הסיכון להיפוגליקמיה, אם מקפידים על מספר כללים פשוטים:

  • מתחילים טיפול אך ורק באינסולין ארוך-טווח (ולא באינסולינים קצרי-טווח, אשר גורמים הרבה יותר להיפוגליקמיה). לעתים קרובות, לא יהיה צורך להוסיף שום אינסולין אחר בהמשך.
  • מתחילים במינון קטן מאד: אין הסכמה גורפת מהו מינון זה, אך במסמך עדכני5 (2022) המשותף לאיגוד הסוכרת האמריקני ולמקבילו האירופאי, הם ממליצים על מינון התחלתי של 0.1-0.2 יחידות אינסולין לקילוגרם גוף. זה אומר כי לאדם השוקל 80 ק"ג מומלץ להתחיל ב-8 יחידות ביום בלבד (מינון נמוך מאד).
  • מעלים במינון אך ורק אם יש צורך, ובאופן איטי והדרגתי. בל נשכח כי סוכרת היא מחלה כרונית, ולא עוסקים כאן ב"מבצע", אלא בהשגת איזון סוכרים לאורך שנים.
  • במידה שאירעה היפוגליקמיה, חובה לעדכן את הרופא, ויתכן מאד שיש צורך להפחית מינון ולהישאר במינון נמוך יותר מן המינון שתחתיו התרחש האירוע.
  • מי שלא בטוח אם הזריק באותו היום או לא (וזה קורה לכולם מדי פעם) – כדאי "ללכת על בטוח" ולהניח כי ההזרקה כבר בוצעה, היות שעדיף לטעות לכיוון אי-הזרקה מאשר לכיוון הזרקה כפולה.

התנגדות לאינסולין כי "הוא גורם להשמנה"

גם כאן מדובר בחשש המבוסס על המציאות.

חלק גדול ממטופלי אינסולין צוברים במשקלם לאורך זמן. הדבר מתרחש במספר מנגנונים, למשל אירועי היפוגליקמיה (שבעקבותיהם אוכלים סוכר ומדובר בקלוריות שמצטברות בגוף בתור שומן), הגברת תיאבון, וכן בניית רקמת שומן (אינסולין הוא הורמון אנבולי).

מסתבר כי שיעור גבוה מן הסוכרתיים המטופלים באינסולין (ובמיוחד הנשים) נוטים לדלג בכוונה תחילה על הזרקת אינסולין במגמה לצמצם סיכון להשמנה3.

הדרכים לצמצם משמעותית את התופעה הן אותן הדרכים שפורטו כדי למנוע היפוגליקמיה, ובנוסף לכך חשוב מאד לשלב בטיפול תרופות לסוכרת שפועלות דווקא לכיוון דיכוי תיאבון והפחתת משקל, כאשר הקבוצה הבולטת היא משפחת GLP-1 Receptor Agonists (עליה נדון במאמר נפרד).

סיכום

יש סוכרתיים מסוג 2 אשר טיפול באינסולין צפוי לשפר את ערכי הסוכר בדמם, ולהפחית סיכון לסיבוכים עתידיים. אולם, התנגדות לטיפול באינסולין הוא מכשול משמעותי לטיפול זה.

יש התנגדויות שהן בלתי מוצדקות בעליל. אחרות – מוצדקות חלקית, אך עדיין ניתנות לפתרון כלשהו.

הצגת החשש המדויק בפני הצוות הרפואי המטפל יביא למענה אישי מדויק, ויכשיר את הדרך לטיפול אשר יסייע באיזון ערכי הסוכר ובצמצום משמעותי של הסיכון לסיבוכי סוכרת.

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:

ביבליוגרפיה

*** מאמר זה אינו מחליף יעוץ אישי של רופא ***

אהבת? יהיה נחמד לשתף...