דף הבית » איך תדעו מהו סוג הסוכרת שלכם?

איך תדעו מהו סוג הסוכרת שלכם?

מאת: ד"ר משה זילבר – מומחה באנדוקרינולוגיה, סופר ומרצה

סוגי סוכרת

מנגנון היווצרות סוכרת מסוג 1 ו-2 כפי שמעולם לא ראיתם עד כה – במאמר זה, אשר מוסיף גם על סוגים מיוחדים של סוכרת.

למה חשוב לדעת את סוג הסוכרת?

אבחון מדויק של סוג הסוכרת משפיע על ההחלטה הטיפולית, ולכן גם קובע את מידת ההצלחה באיזון רמת הסוכר. לא כל "תרופה לסוכרת" מתאימה לכל סוג סוכרת, ולא הייתם רוצים שיטפלו בכם בתרופה בלתי הולמת, נכון?

מהם הסוגים העיקריים של סוכרת?

נוהגים לחלק את כל הסוכרתיים ל-4 קבוצות שונות:

סוכרת מסוג 1
סוכרת מסוג 2
סוכרת הריונית
סוכרת "מיוחדת"

ההבדל בין הסוגים השונים נעוץ במנגנון התפתחות הסוכרת וגם במהלך הטבעי שלה.

במאמר זה נתרכז במיוחד בשני הסוגים הראשונים, ונזכיר על קצה המזלג את שני הסוגים האחרים.

מהי סוכרת "מיוחדת"?

מדובר ב"סל" גדול של מצבים שונים, ללא קשר ביניהם, למעט העובדה שהם אינם מתאימים לאחד מסוגי הסוכרת האחרים.

זה בערך כמו לומר שכלל המכוניות בישראל נחלקות לשלוש קבוצות: מכוניות גרמניות-צרפתיות-איטלקיות, מכוניות יפניות-קוריאניות, ומכוניות "אחרות". בתוך קבוצת ה"אחרות" נוכל למצוא מכוניות אמריקניות, שוודיות, צ'כיות, הודיות ונוספות, אשר אין כל קשר ביניהן, למעט העובדה שהן אינן שייכות לשתי הקבוצות האחרות.

וכעת, נשוב לסוגים ה"מיוחדים" של סוכרת.

אין כל כוונה למנות את כל תת-הסוגים בקבוצה זו, ונזכיר שלושה בלבד:

סוכרת כתוצאה משימוש בסטרואידים: סטרואידים (גלוקוקורטיקואידים) הם תכשירים תרופתיים על בסיס ההורמון קורטיזול, אשר משמשים לטיפול במגוון עשיר של בעיות רפואיות. ככל שמבוצע שימוש במינון גבוה יותר, וככל שמשך הטיפול מתארך, כך גדל הסיכון לתופעות לוואי, ואחת מהן היא עלייה ברמת הסוכר. מומלץ בחום לקרוא את המאמר של ד"ר זילבר על אודות סטרואידים, אשר פורסם בעיתון "הארץ"
סוכרת כתוצאה מכריתת לבלב: כ-500 אנשים לוקים מדי שנה בישראל בסרטן הלבלב. בחלק גדול מן המקרים הטיפול מושתת על כריתת הלבלב בשלמותו או בחלקו (תלוי בממדי הגידול, בסוג שלו, ובשלב בו מתגלה המחלה) ובהמשך על טיפולים נוספים. היות שהלבלב הוא "בית החרושת" בו מיוצר אינסולין, ברור לגמרי כי כריתתו מובילה לאובדן מלא של ייצור אינסולין, והתוצאה הינה הופעה מידית של סוכרת. מדובר בסוכרת קשה מאד לאיזון, הרבה יותר מאשר כל סוכרת אחרת.
סוכרת מסוג MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): מדובר במחלה ששכיחותה היא 1:10,000 מבוגרים ו-1:23,000 ילדים (כלומר די נדירה). בניגוד לסוכרת מסוג 1 ומסוג 2, אשר הבסיס הגנטי שלהן הוא מורכב ולא ברור עד תומו, במחלה זו קיים גן ספציפי אחד ויחיד שאחראי להופעת הסוכרת. הגן מועבר מהורים לילדים בהורשה אוטוזומלית דומיננטית, כלומר לכל אדם הלוקה במחלה חייב להיות הורה הסובל ממחלה זהה (אין "דילוג" על דורות, כפי שרואים לעתים בסוכרת מסוג 1 או 2). המנגנון הוא פגיעה מסוימת בכושר יצור האינסולין בתאי בטא (למען הדיוק, קיימים מספר סוגים של MODY, אך לא נוכל להעמיק בכך בסקירה זו). יש לחשוד ב-MODY בכל אדם שמפתח סוכרת עד גיל 30, אשר אינו סובל מהשמנה, אין לו עדות לסוכרת מסוג 1 (על אבחנה סוכרת מסוג 1 נדון בהמשך), ואשר אחד מהוריו לקה אף הוא בסוכרת בגיל צעיר. מרבית הלוקים ב-MODY מאובחנים בטעות כסוכרתיים מסוג 1 או 2. האבחנה הסופית של המחלה היא באמצעות אבחון גנטי.

מהי סוכרת הריונית (Gestational Diabetes)?

מדובר בסוכרת המופיעה רק בהריון, בדרך-כלל בטרימסטר השני או השלישי.

למען הסר כל ספק: סוכרת שהייתה קיימת עוד טרם ההיריון, ורק החמירה בהריון, אינה נחשבת לסוכרת הריונית.

סוכרת הריונית מחייבת אמנם טיפול במהלך ההיריון, במטרה לצמצם סיכונים לעובר ולאם, אך חשיבותה משתרעת הרבה מעבר לכך. זהו "תמרור אזהרה" לאישה ההרה, על כך שהיא בסיכון לפתח בעתיד סוכרת "רגילה" (מסוג 2), וכי שינוי באורחות החיים (תזונה ופעילות גופנית) עשויים לצמצם משמעותית את הסיכון לכך.

לסוכרת הריונית יוקדש מאמר נפרד בעתיד.

מהי "סוכרת נעורים" מול "סוכרת מבוגרים"?

מונחים אלו היו בשימוש בעבר, אך הוחלפו במונחים "סוכרת מסוג 1" ו"סוכרת מסוג 2", היות שהבינו כי השמות הקודמים אינם משקפים נכונה את גיל הופעת המחלה (כפי שיוסבר מיד).

מהם ההבדלים בין סוג 1 לבין סוג 2 של סוכרת?

זו אחת השאלות הנפוצות ביותר ששואלים סוכרתיים ובני משפחותיהם, והגיע הזמן להסביר את ההבדלים המרכזיים בין שתי מחלות אלה. נציין את ההבדלים בגיל הופעת המחלה, במנגנון התפתחות המחלה וגם נאמר משהו על אודות הטיפול.

גיל הופעת המחלה

בעבר, החלוקה הייתה פשוטה: סוכרת שהופיעה בגיל הילדות, הנעורים או הבגרות המוקדמת – נחשבה ל"סוכרת נעורים" (סוכרת מסוג 1), ואילו סוכרת שהופיע בגיל מבוגר יותר – נחשבה ל"סוכרת מבוגרים" (סוכרת מסוג 2).

כיום ברור שגיל לבדו אינו יכול להיות קריטריון בדוק להבדלה בין שני סוגי סוכרת אלו, והנה ההסבר:

נכון הוא, כי מרבית הלוקים בסוכרת מסוג 1 הם ילדים, בני נוער או בוגרים צעירים. עם זאת, סוכרת מסוג 1 עלולה להופיע (במיעוט המקרים) בגילאים מבוגרים בהרבה, ואפילו בשנות ה-70 וה-80 לחיים. כאשר היא מופיעה בגיל מבוגר היא נקראת LADA, שזה ר"ת של Late Autoimmune Diabetes in Adults. המהלך הטבעי של LADA הוא איטי וקל בהרבה מן המהלך של סוכרת מסוג 1 המופיעה בגילאים הצעירים, וחלק מן האנשים אינם נזקקים לאינסולין בתחילת הדרך, ויכולים להתאזן באמצעות דיאטה וטבליות.
מאידך גיסא, מרבית הלוקים בסוכרת בבגרות – אכן סובלים מסוכרת מסוג 2, אבל המצב משתנה בהדרגה עם השנים, ככל שמגפת ההשמנה הולכת ומתרחבת לגילאים צעירים. לפיכך, כאשר נער/ה צעיר/ה עם השמנה לוקה בסוכרת, יש בהחלט לבדוק גם בכיוון של סוכרת מסוג 2.

מנגנון המחלה

זהו למעשה ההבדל החשוב ביותר בין שני סוגי הסוכרת, והוא גם משפיע על הטיפול (בו נדון בהמשך).

נתחיל בהסבר המנגנון של סוכרת מסוג 1, שהוא פשוט להבנה:

דמיינו פצצה הנוחתת על בית-חרושת ומשמידה את כל פסי הייצור.

כעת, כל מה שנותר הוא

להחליף את "בית החרושת" בתאי בטא,
להחליף את ה"פצצה" במתקפה של מערכת החיסון,
ולהחליף את ה"תוצר" (של בית החרושת) באינסולין,

וקיבלתם את מנגנון היווצרות סוכרת מסוג 1.

מה שטרם ברור (עדיין…) הוא מדוע המחלה מתפתחת דווקא באדם א' ולא באדם ב'.

חרף אינספור מחקרים שנערכו בתחום, עדיין לא ברורה עד תום הסיבה למתקפה זו, אך התוצאה שלה – ברורה מאד!

המנגנון של סוכרת מסוג 2 הוא מסובך יותר, אך אל דאגה: אנו נפשט ונסביר באופן שהוא "קל לעיכול".

נפתח בהיכרות עם מנגנון איזון הסוכר באדם בריא לחלוטין.

לאחר אכילה, מערכת העיכול מפרקת את כל הסוכרים (דו-סוכרים וסוכרים מורכבים) לחד-סוכרים, כדוגמת גלוקוז, כי רק חד-סוכרים יכולים להיספג מן המעי אל הדם (עוד על הסוכרים השונים – במאמר זה של ד"ר זילבר). בעקבות ספיגת גלוקוז אל הדם, הרמה שלו בדם עולה, מה שגורר הפרשת אינסולין מתאי בטא. מולקולות האינסולין מתפזרות באמצעות מערכת הדם ומגיעות אל כל תאי הגוף.

על מנת להבין מה בדיוק עושה אינסולין (בהקשר לגלוקוז), שימו לב לתרשים הבא:

מה שאנו רואים הם תא כלשהו (למשל תא שומן), אשר על פני השטח שלו מפוזרים קולטנים לאינסולין. כאשר אינסולין נקשר בצורה יעילה לאותם קולטנים, הדבר גורר פתיחה של תעלות מיוחדות על פני התא, אשר דרכן מולקולות הגלוקוז זורמות מן הדם אל תוך התא.

הסתכלו על זה כך:

אינסולין הוא המפתח,
הקולטן הוא המנעול,
והדלת שנפתחת היא התעלה דרכה זורם גלוקוז מן הדם אל תוך התא.

הנה, כך זה נראה:

זרימה של מולקולות גלוקוז מן הדם אל התאים "מחסלת שתי ציפורים" במכה אחת:

רמת הגלוקוז בדם יורדת שוב לרמה תקינה
התאים משתמשים בגלוקוז בתור מקור לאנרגיה

עד כאן תואר התהליך שמתקיים באדם בריא.

אולם, כעת תארו לעצמכם מצב שבו האדם מתחיל לצבור משקל.

הדבר גורם לתאים לתפוח, וכך נראה התא השמן (במרכז התמונה) בהשוואה לתא הרגיל, (בפינה הימנית העליונה).

בתנאים אלו, הקישור של מולקולות האינסולין לקולטנים – הוא לא יעיל מספיק, והתוצאה היא שאין פתיחה מספקת של תעלות עבור הגלוקוז, וחלק מן הגלוקוז נותר בדם ואינו יכול להיקלט אל תוך התאים.

כאן נכנסים לפעולה תאי הבטא ("בית החרושת"), ומזרימים הרבה מאד אינסולין אל תוך הדם, ובזכות עודף האינסולין – הגלוקוז מוחדר אל תוך התאים. בשלב זה של המחלה – הגלוקוז בדם הוא עדיין תקין, אך אם נמדוד את רמת האינסולין – היא תהיה גבוהה, מה שנקרא היפראינסולינמיה. למעשה, קיים מושג בשם HOMA-IR (ר"ת של Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance), שהוא מכפלה של רמת הגלוקוז בדם (מ"ג/ד"ל) ברמת האינסולין (מילי-יחידות/ליטר או מיקרו-יחידות/מיליליטר) וחלוקה ב-405. תוצאה של 2 ומעלה – מצביעה על תנגודת לאינסולין (למעשה, ערך תקין לגמרי הוא סביב 1 ואף פחות מכך).

הבה וניתן דוגמה מספרית:

אם הגלוקוז בדם הוא 95 מ"ג/ד"ל, ורמת האינסולין בדם היא 10 מילי-יחידות/ליטר, אז המכפלה שלהם היא 950. חלוקה ב-405 נותנת לנו 2.1, וכבר הוזכר כי 2.0 ומעלה זו תנגודת לאינסולין.

אם אין שיפור במצבו של האדם, אזי בהדרגה תאי בטא מתחילים להתעייף, וכמות האינסולין שהם מסוגלים לייצר הולכת ויורדת. זהו השלב בו נתחיל לראות את רמת הסוכר עולה, בתחילה לרמה טרום-סוכרתית ובהמשך לסוכרת של ממש.

קיום נוגדנים כנגד הלבלב ורכיביו

הדרך המעבדתית להוכיח שהסוכרת היא מסוג 1 היא לתעד רמה מוגברת בדם של נוגדנים כנגד הלבלב ורכיביו.

באילו נוגדנים מדובר?

Anti GAD Antibodies

Anti Insulin Antibodies

Islet Antigen 2 (IA2) Antibodies

די בקיום אחד הנוגדנים (ברמה שהיא מעל לנורמה) על-מנת להוכיח שמדובר בסוכרת מסוג 1.

מאידך גיסא, העדר מוחלט של נוגדנים (בעת אבחנת המחלה) עדיין אינו שולל בוודאות מוחלטת שמדובר בסוכרת מסוג 1, אך הוא בהחלט מפחית דרסטית את הסיכוי שמדובר במחלה זו.

הטיפול במחלה

הטיפול בסוכרת מסוג 1 הוא אינסולין, כי זה מה שחסר.

נכון הוא שאצל חלק מן המטופלים ניתן לעתים להוסיף עוד תכשירים שאינם אינסולין, אך הם לבדם אינם יכולים לאזן את הסוכרתיים מסוג 1 (למעט בשלבים הראשונים של LADA).

לעומת זאת, הטיפול הראשוני בסוכרת מסוג 2 הוא ממש לא אינסולין. כפי שהוסבר, אצל חלק מהם קיים ממילא עודף אינסולין בדם, ומתן אינסולין נוסף רק מעודד צבירת משקל במנגנונים שונים: הרעבה, בניית רקמת שומן, ואירועים של נפילה ברמת הסוכר (היפוגליקמיה) שמעודדים צריכת מזון מתוק, אשר הופך בסופו של דבר לשומן הנצבר בגוף.

הטיפול בסוכרת מסוג 2 צריך להתבסס על אורח חיים מוקפד, שתכליתו להוביל לירידה במשקל, ולשלב תכשירים תרופתיים שונים, בהם נדון במאמרים נפרדים.

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:

האם ניתן "לעבור" מסוג אחד של סוכרת למשנהו?

לא.

מה שקורה בחלק מן המקרים הוא, שסוכרתיים מסוג 1, בשל הזרקת אינסולין לאורך שנים, צוברים במשקלם, וכאשר מדובר בתוספת משקל משמעותית, אזי מתפתחת גם תנגודת מסוימת לאינסולין. במקרה כזה הם יכולים ליהנות מתרופות המפחיתות תנגודת והמסייעות לירידה במשקל (על כך, במאמר נפרד).

אולם, חשוב להבין כי צבירת משקל אינה פותרת את הבעיה המרכזית של סוכרת מסוג 1, שזה חוסר יכולת לייצר אינסולין, ולכן הם לא יכולים להיגמל מטיפול באינסולין (כלומר סוכרתיים מסוג 1 אינם הופכים לסוכרתיים מסוג 2…)