תור פרטי לאנדוקרינולוג בתוך ימים ספורים בלבד

ד"ר משה זילבר אנדוקרינולוג

ויטמין די (Vitamin D), עצמות ושברים: מה אומר המדע?

תוכן עניינים

הרבה מאד נכתב על אודות ויטמין D (ויטמין די). חלק מזה הוא לא מדויק, ואף מופרך לחלוטין. מאמר זה נכתב כדי לעשות סדר בעניין, ולהדגים מה אומר המדע על ויטמין זה, בעיקר ככל שהדברים אמורים בעצמות שלנו.

מהם ההבדלים בין "ויטמין" לבין "מינרל"?

בשני המקרים, מדובר בחומרים אשר הגוף חייב לקבל מבחוץ, בכמות קטנה יחסית, לצורך תפקוד תקין.

אולם, קיימים מספר הבדלים מהותיים בין השניים.

מינרלים הם חומרים לא אורגניים, הקיימים באדמה ובמים. צמחים ובעלי-חיים קולטים אותם ממקורות אלו, ובני-אדם מקבלים אותם דרך אכילת צמחים ובעלי-חיים, או שתיית מים (תלוי בסוג המינרל). מינרלים הם חומרים יציבים מאד, אשר אינם מתפרקים בגוף. דוגמאות למינרלים הם סידן, אשלגן, נתרן, ברזל.

ויטמינים, לעומת זאת, הם חומרים אורגניים, אשר נוצרים רק בתוך צמחים או בעלי-חיים (או במעבדה), וממקורות אלו אנו מקבלים אותם. הם כן רגישים לחום ולשינויים כימיים, ומתפרקים בקלות.

אילו סוגי ויטמינים קיימים?

מבחינים בין ויטמינים מסיסי מים (B, C) לבין ויטמינים מסיסי שתן (D,E,K,A).

האם ויטמין D הוא באמת ויטמין?

תלוי את מי שואלים.

קיימת הגדרה ל"ויטמין" הגורסת כי זהו חומר אשר הגוף חייב לקבל מבחוץ על מנת לתפקד.

על פי הגדרה זו, ויטמין D אינו ויטמין, היות שהגוף האנושי מסוגל לייצר אותו בכוחות עצמו.

ויטמין D בגוף האדם

איך נוצר ויטמין D בגוף?

ליצירה של ויטמין D פעיל דרושים מספר שלבים1.

שלב א': מתקיים בעור. בהשראת קרינת אולטרה-סגולית (UVB), אשר אורך הגל שלהן הוא 280-315 ננומטר, העור הופך חומר בשם 7-דהידרוכולסטרול (שמקורו בכולסטרול) לכולקלציפרול (Cholecalciferol) שנקרא גם ויטמין D3.

שלב ב': מתקיים בכבד. כולקלציפרול הופך לקלצידיול (Calcidiol) אשר נקרא גם 25-הידרוקסי-D3 .

שלב ג': מתקיים בכליות. קלצידיול הופך לקלציטריול (Calcitriol) אשר נקרא גם 1,25-דיהידרוקסי-D3.

מהם המקורות החיצוניים2 של ויטמין D?

  1. מזון – דגים: המקורות הטבעיים העשירים ביותר בוויטמין D הם דגים שמנים. ה"שיאן" הוא כבד של דג בקלה (Cod), אשר כפית אחת ממנו מכילה כ-1,300 יחידות בינלאומיות (יב"ל) של ויטמין D, וגם סלמון (מעל 500 יב"ל ל-100 גרם), מקרל (כ-350 יב"ל ל-100 גרם), או טונה (כ-180 יב"ל ל-100 גרם).
  2. מזון העשרה מלאכותית בוויטמין D: כיום קיימים מזונות אשר מוסיפים להם ויטמין D באופן מלאכותי, וזה כמובן מופיע על גבי האריזה. בדרך-כלל מדובר במוצרי חלב.
  3. מזון – מן הצומח: מי שחושב שהוא יכול להשיג כמות אפקטיבית של ויטמין D ממזון צמחי טבעי – יכול לשכוח מזה! לדוגמה, כוס שלמה של פטריות שיטאקי מכילה 1 יב"ל ויטמין D בלבד.
  4. תוספי תזונה: הללו מכילים ויטמין ממקור דגים (D3) או ממקור צמחי (D2). זה האחרון, שנקרא גם ארגוכלציפרול (Ergocalciferol), עובר בגוף את אותו התהליך (כמו D3) הן בכבד והן בכליות על מנת להפוך לוויטמין D פעיל. תוספי התזונה נמכרים בתצורה של טיפות, טבליות ואפילו תמיסות להזרקה תוך-שרירית.

 

ציור של שמש מחייכת

איזו חשיפה לשמש דרושה לצורך ייצור תקין של ויטמין D?

שאלה מצוינת, והנה העקרונות3:

  • קו רוחב: במדינות שנמצאות מקו רוחב 50 ומעלה (בריטניה, סקנדינביה, מרבית קנדה) – קרינת UVB היא מעטה מאד, וקשה מאד להשיג השפעה על ייצור ויטמין D.
  • מועד החשיפה לשמש: השעות האפקטיביות, בהן השמש נמצאת די גבוה בשמיים על-מנת להקרין מספיק קרינת UVB הן 11:00-15:00.
  • משך החשיפה: מרבית ההמלצות הן בטווח של 15-30 דקות מספר פעמים בשבוע.
  • צבע העור: מלנין, שהוא הפיגמנט האחראי לצבע העור, משמש בתור חסם טבעי של קרינת UVB, ולכן ככל שצבע העור של האדם הוא כהה יותר, כך עורו פחות יעיל בייצור ויטמין D.

האם שימוש בקרם הגנה פוגע בייצור ויטמין D?

קרם הגנה נועד למטרה אחת: לצמצם משמעותית את מעבר קרני השמש האולטרה-סגוליות אל העור. קרם אשר מקדם ההגנה (Sun Protection Factor = SPF) שלו הוא 8 – חוסם 97.5% מן הקרניים האולטרה-סגוליות, ואילו קרם בעל מקדם הגנה 15 – חוסם 99% מן הקרניים האולטרה-סגוליות4.

הסיבה לשימוש בקרם הגנה היא צמצום השפעות מזיקות של קרינת השמש על העור שלנו, והכוונה היא בראש ובראשונה לסרטן העור, וכן להזדקנות מוקדמת של העור, בעיות אשר איש אינו רוצה לפתח, כמובן. השאלה הנשאלת היא אם איננו הולכים רחוק מדי לכיוון ההפוך, וחוסמים לחלוטין הגעת קרניים אשר יש להן גם פוטנציאל מועיל, בדמות השראת ייצור וויטמין D?

היות שקרינה אולטרה-סגולה דרושה לייצור עצמי של ויטמין D, והיות שקרם הגנה חוסם את מרבית הקרינה מלהגיע אל העור, "נשמע הגיוני" כי שימוש במוצר זה יביא לרמה נמוכה יותר של ויטמין D בגוף. עם זאת, כאשר העניין נבדק במגוון מחקרים, הסתבר כי "הנחת עבודה" זו הייתה קשה מאד להוכחה. היו לכך סיבות טכניות (למשל, לא מנעו ממשתתפי המחקר ליטול תוספי תזונה המכילים את הוויטמין, אשר היו יכולים לחפות על העדר ייצור טבעי של ויטמין זה בעור), אך היו גם שתי סיבות מהותיות:

  • כאשר קיימת חשיפה יפה לשמש, אזי גם מעט הקרינה שחודרת מבעד לקרם ההגנה, יכולה עדיין להיות אפקטיבית בייצור ויטמין D.
  • אנשים רבים שמשתמשים בקרם הגנה עושים זאת דווקא בעת חשיפה משמעותית לשמש, כלומר מינון הקרינה שמגיעה לעורם גבוה משמעותית ממינון הקרינה אצל השוהים בבית/במשרד שאינם משתמשים בקרם הגנה.

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:


מהן ההשפעות של ויטמין D בגוף?

לוויטמין D יש השפעות על מערכות שונות בגוף, ואנו נתרכז כאן בהשפעתו על מאזן הסידן בלבד.

לוויטמין D משפיע על מאזן הסידן במספר דרכים:

  1. הוא מגביר ספיגה של סידן ממערכת העיכול אל הדם.
  2. הוא מגביר שחרור סידן מן העצמות.
  3. הוא מקטין אובדן סידן על-ידי הכליות (כלומר מפחית אובדן סידן בשתן ולכן מגביר אצירת סידן בגוף).

אם כן, ויטמין D דואג לשמור על רמה מספקת של סידן בדם באמצעות "גיוסו" מן המעי, מן הכליות ומן העצמות.

לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:

ויטמין D ושברים

מהם הנזקים הכרוכים ברמה נמוכה של ויטמין D?

הנזקים הברורים ביותר של מחסור בוויטמין D מתבטאים בשלד.

במשך מאות שנים, ילדים במדינות צפוניות (הן באירופה והן בצפון אמריקה) נטו לסבול ממחלת הרככת (Rickets) שהתבטאה בעצמות רכות, עם נטייה להתעקמות (למשל מבנה רגליים של "רגלי רוכב"), שברים ופגיעה בצמיחה לגובה. בהמשך, התברר כי חשיפה לאור שמש פותרת את הבעיה, ורק בשלבים מאוחרים בהרבה התגלה גם החומר החסר במחלה זו, הלא הוא ויטמין D.

כיום רככת היא נחלת העבר, אך באנשים מבוגרים, רמה נמוכה מדי של ויטמין D כרוכה בדלדול העצם ובסיכון מוגבר לשברים (אוסטיאופורוזיס).

ומה בנוגע לרמה גבוהה מדי של ויטמין D?

גוף האדם אוהב איזון, כלומר רמה תקינה, שאינה נמוכה מדי, אך גם לא גבוהה מדי.

בדרך-כלל, רמה שנחשבת לרעילה5 היא 100 ננוגרם/מ"ל ומעלה (כלומר 250 ננומול/ליטר ומעלה), למרות שגם ברמות קצת יותר נמוכות עלולים להופיע סימני הרעלה.

בסעיף הדן בתפקוד ויטמין D בגוף, כבר הוזכר כי ויטמין זה מגייס סידן ממקורות שונים (מעי, כליות, עצמות) אל הדם. ואכן, כאשר רמתו היא מוגזמת, תהליך הגיוס הזה צובר תאוצה רבה, ורמת הסידן בדם מתחילה לטפס (גם הרמה בשתן נוטה לעלות, משום שכמות הסידן שמגויסת מן העצמות היא גדולה מאד, כך שחלקו זולג אל השתן).

יש מקרים בהם הבעיה מתגלה רק בבדיקת דם אקראית, ללא כל תלונות מצד הנבדק, אך במקרים אחרים בהחלט יתכנו תסמינים, כגון:

  • עיכול: עצירות, כאב בטן, הקאה.
  • לב: עליית לחץ דם, הפרעה בקצב הלב.
  • כליות: השתנה מרובה, צימאון רב.
  • מוח: בלבול, אפתיה, פסיכוזה, ישנוניות, אובדן הכרה.

האם נטילת ויטמין D מונעת שברים?

במטא-אנליזה6 (סקירת מחקרים) אשר כללה 6 מחקרים אקראיים ומבוקרים עם יותר מ-49,000 משתתפים, לאורך כ-6 שנים בממוצע, ואשר במהלכם אירעו 5,449 שברים, התברר כי רק כאשר היה שילוב בין נטילת ויטמין D במינון 400-800 יחידות ביום לבין נטילת סידן במינון 1,000-1,200 מ"ג ביום (מול כאלו אשר לא נטלו אותם כלל) – אכן נצפתה ירידה של 6% בסיכון לכלל השברים וירידה של 16% בסיכון לשברי צוואר הירך.

אותה מטא-אנליזה לא תעדה ירידה בסיכון לשברים כאשר אנשים נטלו ויטמין D בלבד.

כמה ויטמין D צריך לצרוך ולאיזו רמה לשאוף?

נושא שנוי מאד במחלוקת.

מה שמודדים בדם הוא 25 הידרוקסי D3, והמעבדות נחלקות לכאלה שמודדות אותו ביחידות של ננוגרם/מ"ל או ביחידות של ננומול/ליטר (1 ננוגרם/מ"ל = 2.5 ננומול/ליטר).

קיימת הסכמה כי רמה מתחת ל-10 ננוגרם/מ"ל (כלומר מתחת ל-25 ננומול/ליטר) נחשבת ל"נמוכה משמעותית", ושם גם נצפים מרבית הנזקים של מחסור בוויטמין D. אולם, קיימת אי בהירות בנוגע לגבול התחתון והעליון של הרמה הרצויה.

הקונצנזוס האירופאי7 ממליץ על ויטמין D במינון 800 יח' ביום לכל מי שהוא בסיכון מוגבר לשברים.

האיגוד האנדוקרינולוגי האמריקני8 (AACE) ממליץ לשמור על רמת ויטמין D של 30-50 ננוגרם/מ"ל, ואם הרמה נמוכה מכך, יש ליטול ויטמין D במינון 1,000-2,000 יח' ביום.

ביבליוגרפיה

 

  1. Vitamin D: Production, Metabolism and Mechanism of Action
  2. Overview of Vitamin D. UpToDate
  3. Sunshine and Vitamin D
  4. Sunscreen Protection and Vitamin D Status
  5. Vitamin D Toxicity – a Clinical Perspective
  6. Vitamin D and Calcium for Prevention of Fracture
  7. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis
  8. American Association of Clinical Endocrinologist Guidelines for Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis

***מאמר זה אינו מחליף יעוץ אישי של רופא***

אהבת? יהיה נחמד לשתף...