המוגלובין מסוכרר (או HbA1c או פשוט A1c) הוא מושג אשר כל סוכרתי חייב לדעת וגם להבין, משום שזהו כלי מרכזי שבאמצעותו קובעים עד כמה הסוכר בדם מאוזן. לצד חשיבותו, יש לו גם לא מעט מגרעות, אשר חייבים להכיר על-מנת שלא ליפול בפח…
רגע של עברית: המוגלובין מסוכרר או מסוחרר?
שימו לב:
המונח הנכון הוא "מסוכרר", וזאת מלשון "סוכר".
"מסוחרר", לעומת זאת, הוא מלשון "סחרחורת", ואין לו שום קשר לעניין.
מהו ההבדל בין המוגלובין רגיל לבין המוגלובין מסוכרר?
.
על מנת להבין מהו המוגלובין מסוכרר, עלינו להבין תחילה מהו המוגלובין "רגיל".
ובכן, המוגלובין הוא חלבון מיוחד, אשר נמצא (כמעט בלעדית) בתוך כדוריות הדם האדומות שלנו, ותפקידו הוא לקשור חמצן. בדיוק כפי שמשאיות מובילות סחורה ממקום למקום, גם ההמוגלובין מוביל את החמצן מן הריאות אל כל איברי הגוף. המוגלובין גם נושא חלק מן הפחמן הדו-חמצני (שהוא גז אשר הגוף צריך להיפטר ממנו) בכיוון ההפוך, כלומר מאברי הגוף אל הריאות ודרכן הוא נפלט החוצה.
כבר בשנות ה-60 של המאה הקודמת התברר כי להמוגלובין יש תכונה מעניינת נוספת, והיא יכולתו לקשור כמות קטנה של גלוקוז (סוכר הדם). המוגלובין אליו קשור גלוקוז נקרא המוגלובין מסוכרר (Glycated Hemoglobin) או בקצרה HbA1c או עוד יותר בקצרה A1c.
קיימים מספר הבדלים מהותיים בין קישור החמצן לבין קישור הגלוקוז להמוגלובין:
- קישור החמצן הוא הפיך (חמצן נקשר להמוגלובין בריאות ומשתחרר באברי הגוף), ואילו קישור הגלוקוז הוא בלתי הפיך.
- מרבית ההמוגלובין שבדם קושר חמצן, בעוד שרק מיעוט מן ההמוגלובין קושר גלוקוז.
- קישור חמצן להמוגלובין הוא חיוני לחיים. איננו יכולים לחיות יותר מאשר דקות ספורות ללא חמצן. לעומת זאת, איננו יודעים על יתרון כלשהו של קישור גלוקוז להמוגלובין, אך אנו מנצלים תופעה זו על-מנת לחשב את רמת הגלוקוז בדם, כפי שנראה מיד.
איזה חלק מתוך סך ההמוגלובין מהווה המוגלובין מסוכרר?
באנשים בריאים שאינם סוכרתיים, בערך 5% מן ההמוגלובין הכללי הוא מסוכרר (במה שקורה אצל סוכרתיים – ניגע מיד).
רמת ההמוגלובין המסוכרר מוצגת באחוזים (%) מתוך ההמוגלובין הכללי. עם זאת, במעבדות מסוימות (פחות בישראל) מציגים את רמת ה-A1c ביחידות שונות, שהן ננומול/מול (nmol/mol) או ננומול/ליטר (nmol/L). במידה שאתם ממש סקרנים לבצע את ה"תרגום" מאחוזים לננומול/ליטר (או להיפך) תוכלו להיעזר במחשבון זה, למשל.
מהו הקשר בין המוגלובין מסוכרר לבין אורך חיי הכדוריות האדומות?
נתחיל בתרחיש של אדם בריא לגמרי, ללא סוכרת וללא כל הפרעה במבנה או בתפקוד כדוריות הדם האדומות.
אצל אדם כזה, אורך החיים הממוצע של כדורית אדומה תקינה הוא 120 יום. אולם, הכדוריות אינן מתחילות ומסיימות את חייהן באותו היום, אלא זה קורה באופן מדורג, כלומר בכל זמן נתון כדוריות מסוימות נולדות, כדוריות אחרות מתבגרות, וכדוריות נוספות מתפרקות ומתות.
כדוריות הדם מבלות את חייהן בתוך כלי-הדם, כאשר הן עוברות לכל אורך מחזור הדם שוב ושוב פעמים רבות מאד: נימי הריאה > ורידי הריאה > לב שמאל > עורקי הגוף > נימי הגוף > ורידי הגוף > לב ימין > עורקי הריאה > נימי הריאה וחוזר חלילה.
במקביל, גם מולקולות גלוקוז "צפות" להן בתוך נוזל הדם (כי ללא גלוקוז אין חיים בדיוק כפי שללא חמצן אין חיים), וככל שהכדורית האדומה חיה זמן רב יותר, היא מסתובבת יותר במחזור הדם, ולכן הסיכוי שלה לפגוש מולקולות גלוקוז הולך וגדל, והמפגש הזה בין הכדורית האדומה (אשר מרבית נפחה מכיל המוגלובין) לבין הגלוקוז – מוליד את ההמוגלובין המסוכרר. כדורית צעירה, שזה עתה נולדה, טרם נחשפה לגלוקוז, ולכן הסיכוי שלה להכיל המוגלובין מסוכרר – שואף לאפס, בעוד שהסיכוי של כדורית זקנה (קרוב ל-4 חודשי חיים) להכיל המוגלובין מסוכרר – הינו גבוה מאד.
זה דומה לאוטו אשר יצא זה עתה ממכון השטיפה. ככל שהוא צובר קילומטראז' רב יותר, כך הוא הולך ומתכסה יותר ויותר באבק ובלכלוך…
השורה התחתונה:
- ככל שאורך החיים של כדורית הוא ארוך יותר, כך הסיכוי שלה "להיצבע על-ידי גלוקוז" הוא גבוה יותר, כלומר הסיכוי להמוגלובין שלה להפוך להמוגלובין מסוכרר הוא גבוה יותר.
- ככל שאורך החיים של כדורית הוא קצר יותר, כך הסיכוי שלה "להיצבע על-ידי גלוקוז" הוא נמוך יותר, כלומר הסיכוי להמוגלובין שלה להפוך להמוגלובין מסוכרר הוא נמוך יותר.
מהו הקשר בין רמת הגלוקוז בדם לבין ההמוגלובין המסוכרר?
כעת, נצרף להמחשה שלנו אדם סוכרתי, אשר רמת הסוכר בדמו היא גבוהה מאד.
אצל אדם כזה, כאשר הכדוריות האדומות משייטות בתוך כלי-הדם, הן חשופות כל הזמן לרמות גלוקוז הרבה יותר גבוהות מאשר הכדוריות של האדם הלא סוכרתי, מן הדוגמה הקודמת.
למה הדבר דומה?
לשתי מכוניות, א' ו-ב', היוצאות ממכון השטיפה. מכונית א' יוצאת לנסיעה באזור בו יש אוויר הרים צלול כיין, ואילו מכונית ב' נוסעת למקום בו האוויר הוא ערפיח. כשנבדוק את מצב הלכלוך על גבי שתי המכוניות הללו כעבור חודש ימים – הוא לא יהיה דומה.
מכאן ברור כי ככל שרמת הגלוקוז בדם היא גבוהה יותר, כך אחוז גבוה יותר מן ההמוגלובין יקשור גלוקוז, כלומר יהפוך להמוגלובין מסוכרר. לאחר הצטברות מידע על אינספור סוכרתיים ואנשים שאינם סוכרתיים, התברר כי המתאם הזה ניתן להצגה באופן הבא:
גלוקוז ממוצע (מ"ג/ד"ל) | המוגלובין מסוכר (%) |
95 | 5 |
125 | 6 |
155 | 7 |
185 | 8 |
215 | 9 |
240 | 10 |
270 | 11 |
300 | 12 |
הערה: כדי לפשט, הערכים הם "מעוגלים" קלות (לדוגמה, המוגלובין מסוכרר של 12% מתאים לגלוקוז של 298 מ"ג/ד"ל, אשר בטבלה הנ"ל "עוגל" ל-300 מ"ג/ד"ל).
כמה זמן לאחור משקף המוגלובין מסוכרר?
כבר למדנו שאורך החיים הממוצע של כדורית אדומה עומד על 120 יום.
אולם, התברר כי ההמוגלובין המסוכרר אינו משקף באופן שווה את ההיסטוריה לאורך אותם 120 ימים, אלא באופן הבא:
- 50% מן ההמוגלובין המסוכרר משקף את מצב הגלוקוז ב-30 הימים האחרונים.
- 40% מן ההמוגלובין המסוכרר משקף את מצב הגלוקוז ב-31-90 הימים האחרונים.
- 10% מן ההמוגלובין המסוכרר משקף את מצב הגלוקוז ב-91-120 הימים האחרונים.
בפועל, אם כן, הערך של A1c משקף את רמת הסוכר בעיקר בשלושת החודשים האחרונים, כאשר לחודש האחרון יש משקל כמו לשני החודשים הקודמים ואף יותר.
מהם היתרונות הבולטים של המוגלובין מסוכרר?
- "דקירה" אחת = המון מידע. זו "הצצה" חד פעמית לתוך הגוף שמסוגלת לצפות שלושה חודשים לאחור!
- הבדיקה אינה מושפעת מימים חריגים. סוכרתי אשר היה מאוזן היטב במשך כל שלושת החודשים ו"חגג" רק במשך יום-יומיים, הדבר לא יתבטא ברמת ההמוגלובין המסוכרר.
מהם החסרונות של המוגלובין מסוכרר?
חיסרון מס' 1: הבדיקה משקפת ממוצע בלבד אך לא תנודות.
שני סוכרתיים, שושי ויואב, מדדו סוכר מן האצבע (באמצעות גלוקומטר) שש פעמים ביום, לפני כל ארוחה ושעתיים אחריה. בסוף היום חישבו ממוצע של כל המדידות, ולשניהם היה אותו הממוצע בדיוק – 100 מ"ג/ד"ל.
האם על סמך מידע זה אפשר לומר שהם מאוזנים באותה המידה?
ובכן, ביקשנו מהם את פירוט המדידות, וזו התמונה שהתקבלה:
בוקר (לפני) | בוקר (אחרי) | צהריים (לפני) | צהריים (אחרי) | ערב (לפני) | ערב (אחרי) | ממוצע | |
יואב | 49 | 180 | 52 | 45 | 219 | 55 | 100 |
שושי | 95 | 108 | 101 | 105 | 92 | 99 | 100 |
חרף ממוצעים זהים, ערכי הסוכר של שושי נעו בטווח 92-108 (כלומר איזון מצוין), ואילו ערכי הסוכר של יואב נעו בטווח של 45-219 (כלומר חוסר איזון משמעותי).
המוגלובין מסוכרר מתיימר לייצג ממוצע ערכי הסוכר במהלך 3 החודשים האחרונים, וכאשר זהו המדד היחיד שלנו להערכת מצב הגלוקוז בדם (כלומר בלי תוצאות מדידה בגלוקומטר או במד-סוכר-רציף), אזי איננו יודעים אם לפנינו "שושי" או "יואב", במיוחד לא כאשר הסוכרתי מטופל באמצעות אינסולין או "ממריצי לבלב", וזאת משום שתכשירים אלו מחוללים היפוגליקמיה בקלות יתרה.
בסיכום: המוגלובין מסוכרר הוא קצת כמו אותו אדם, אשר ראשו נתון בתנור ורגליו במקפיא, כך שהוא "בממוצע" מרגיש בנוח.
חיסרון מס' 2: הבדיקה תלויה לא רק בגלוקוז אלא גם בגורמים נוספים.
אותם "גורמים נוספים" הם בראש ובראשונה אורך החיים של הכדוריות האדומות.
כבר הוסבר בסעיף קודם כי ככל שכדורית דם אדומה חיה זמן רב יותר, היא חשופה יותר לרמת הגלוקוז בדם, ולכן נוצרים יותר קישורים בין המוגלובין לבין גלוקוז, והתוצאה היא שרמת ההמוגלובין המסוכרר "מזייפת כלפי מעלה", כלומר הממוצע האמיתי של הגלוקוז בדם הוא נמוך מזה שמצטייר על-פי ההמוגלובין המסוכרר.
דוגמאות הן מחסור בברזל (בתנאי שאין דמם), ויטמין B12 או חומצה פולית (כי הדבר גורם להאטה בקצב הייצור של כדוריות דם חדשות), או לחילופין העדר טחול (באופן טבעי או בעקבות ניתוח), וזאת משום שטחול הוא איבר בו מתפרקות כדוריות אדומות.
מן הצד האחר, ככל שאורך החיים של הכדוריות האדומות מתקצר, כך יש להן פחות זמן לבוא במגע עם גלוקוז הדם, ולכן ההמוגלובין המסוכרר "יזייף כלפי מטה", כלומר הממוצע האמיתי של הגלוקוז בדם הוא גבוה מזה שמצטייר על-פי ההמוגלובין המסוכרר.
דוגמאות הן אובדן דם מכל סיבה (דמם ספונטני, דמם בעת ניתוח, תרומת דם, הקזת דם), עירוי דם, המוליזה (פירוק מואץ של כדוריות דם בתוך הגוף), טחול גדול (אף הוא מפרק כדוריות), הריון ועוד.
גם מבנה מולד חריג של המוגלובין (כמו זה שקיים במחלת תלסמיה) יכול להשפיע על ההמוגלובין המסוכרר, אך אופן ההשפעה (כלפי מעלה או מטה) תלוי מאד בסוג המדויק של הבעיה ובחומרתה.
איך המוגלובין מסוכרר עוזר באיזון הסוכר?
המוגלובין מסוכרר משמש בתור "יעד איזון".
"היעד הכללי" של סוכרתיים הוא בדרך-כלל A1c≤7%, כלומר סוכרתי העומד ביעד זה נחשב כ"מאוזן" מבחינת הסוכרים שלו.
אבל, לקביעה זו יש מספר סייגים:
- חייבים במקביל לדעת מהם ערכי הגלוקוז עצמם, בין אם באמצעות גלוקומטר או באמצעות ניטור סוכר רציף. זאת, כדי לוודא שאין תנודות קיצוניות, ובעיקר לוודא שאין היפוגליקמיה. זוכרים את המקרה של יואב ושושי, נכון?
- קיימות אוכלוסיות ספציפיות של סוכרתיים, בהן היעד יהיה מלכתחילה שונה. כך למשל, אצל נשים בהריון או אצל סוכרתיים צעירים – נשאף בדרך-כלל ל- A1c≤6%, בתנאי שהדבר אינו מגביר אירועי היפוגליקמיה. לעומת זאת, באנשים הסובלים מהיפוגליקמיה תכופה או קשה (חרף כל המאמצעים למנוע זאת) ניאלץ להסתפק בדרך-כלל ב- A1c≤8%, היות שאנו מעוניינים לצמצם ככל הניתן סיכוני היפוגליקמיה.
סיכום
המוגלובין מסוכרר הוא מדד אשר נבדק בבדיקת דם פשוטה במעבדה, ומעניק לנו מידע רב-ערך על אודות האיזון הממוצע של ערכי הגלוקוז בדם. עם זאת, יש לו מגבלות לא מעטות, ולכן אסור בשום פנים ואופן להסתמך עליו בתור מדד בודד, וחייבים להשלים את התמונה באמצעות מדידות גלוקוז בגלוקומטר או בניטור-סוכר-רציף.
לתיאום תור לד"ר זילבר ובירורים נוספים:
- 03-5193570
- office@doctorzilber.co.il
- מרכז גירון, ז'בוטינסקי 5, רעננה
- ללא צורך להמתנה לתורים
