בחרתם באפשרות מס' 1? אתם מ-א-ד אופטימיים.
בחרתם באפשרות מס' 2? אתם די אופטימיים.
בחרתם באפשרות מס' 3? אתם צודקים. בישראל, 44%-53% מן הסוכרתיים מגיעים ל"ערכי מטרה" בסוכרת, וזה אומר שבערך מחציתם לא מגיעים לאיזון הרצוי!
דרך אגב, כאשר בודקים כמה מן הסוכרתיים מאוזנים בהיבט הסוכר + בהיבט שומני הדם + בהיבט לחצי הדם, אזי התמונה היא עגומה פי כמה: על פי אחד המחקרים הגדולים, רק 13% מן הסוכרתיים אכן מגיעים לערכי היעד בכל שלוש החזיתות, כלומר 87% מאוזנים באופן חלקי בלבד או כלל לא!
למה ומדוע קשה לאזן סוכרת?
ובכן, לשאלה זו יש מספר תשובות, כלומר קיימים גורמים שונים אשר "בוחשים בקדירה" וכל אחד מהם עלול לתרום לערכי סוכר הגבוהים מן הרצוי. ככל שנחשוף יותר מתוך הגורמים הללו ונפתור אותם, כך יגדלו הסיכויים שלנו להגיע לאיזון מלא של סוכרת.
חוסר איזון סוכרת בגלל תזונה בלתי הולמת
כל מי שמטפל בסוכרתיים מודע לחשיבותה של תזונה הולמת בסוכרת. כאשר סוכרתיים אינם מקפידים על התזונה שלהם, אזי גם שלוש, ארבע ואפילו חמש תרופות שונות לטיפול בסוכרת לא יאזנו את ערכי הסוכר, בוודאי שלא לאורך זמן. גם ההיפך הוא הנכון, כלומר כאשר סוכרתיים מתחילים להקפיד על התזונה, אזי הסוכר מתאזן גם בלי לבצע כל שינוי בטיפול התרופתי, ולעתים ניתן אפילו להפחית מינונים ואף להפסיק תרופות…
ראשית, נציג את הבעיה.
"דחף פיזיולוגי" הוא דחף טבעי שקיים בגוף האנושי אשר יש לו תפקיד.
בין הדחפים הפיזיולוגיים שלנו ניתן למנות אכילה ושתייה. הגוף שלנו "מאותת" לנו באמצעות רעב וצמא כי עלינו לאכול ולשתות, וזאת משום שבהעדר אכילה ושתייה הגוף לא יוכל לתפקד ולשרוד לאורך זמן.
הבעיה היא שבניגוד לאדם שאינו סוכרתי, אשר גופו מסוגל להתמודד עם כל עומס של מזון בלי להעלות את רמת הסוכר בדם, בגוף של האדם הסוכרתי קיים "קלקול" שמתבטא בחוסר יכולת להוריד בצורה יעילה את רמת הסוכר בדם. הנה, כך נראות עקומות הסוכר בדם אצל הסוכרתי (קו כחול) ואצל הלא סוכרתי:
קל לראות כי הסוכר בדם אצל הסוכרתי עולה לרמות הרבה יותר גבוהות מאשר אצל הלא סוכרתי, וגם נדרש לו זמן ארוך בהרבה כדי לשוב לערכים הבסיסיים שלו (הערכים שהיו טרם האכילה).
הסיבה להבדל היא שאצל הסוכרתיים קיים ליקוי כלשהו בהפרשת אותו החומר שאחראי על הורדת הסוכר בדם, ושמו אינסולין. לעתים הליקוי באינסולין הוא חלקי ולעתים (כמו בסוכרת מסוג 1) הליקוי הוא מוחלט (או כמעט מוחלט).
במילים פשוטות, בכל פעם שהגוף של הסוכרתי מאותת לו שהוא צריך לאכול, הסוכרתי צריך להתחיל לחשוב ולשקול אם בכלל זה נכון שהוא יאכל, ואם כן אז מה בדיוק וכמה, וזה לא פשוט, כי מדובר במאבק יומיומי לאורך כל החיים.
רגע, אבל האם בכל המחלות הכרוניות המצב אינו דומה?
ממש לא.
אם ניקח כדוגמה שתי מחלות כרוניות נוספות, אסתמה ואפילפסיה, אזי אדם אסתמטי אינו מתמודד מול "דחף פיזיולוגי לעבור התכווצות של דרכי הנשימה" ואדם אפילפטי אינו מתמודד מול "דחף פיזיולוגי לפרכס". המצב הטבעי של האדם הבריא הינו שהוא לא סובל מקוצר נשימה וגם לא מפרכס, אך הוא כן חש רעב!
כעת, כשאנו מבינים שסוכרים (פחמימות) זה "לא טוב" עבור הסוכרתיים, ננסה להבין מדוע בכל זאת סוכרתיים רבים צורכים פחמימות יותר מן הדרוש:
- זלזול: "אני כבר אסתדר", "לדעתי זה לא קריטי" וכו'.
- אי עמידה בפיתוי: הנושא כבר הוסבר בהקדמה, שם נידון הצורך להילחם נון-סטופ בדחף פיזיולוגי לאכול.
- תרופות: קיימות תרופות אשר מגבירות את תחושת הרעב, והן אינסולין או ממריצי לבלב.
- אי ידיעה: כולם מבינים שמזונות מתוקים מכילים סוכר (אלא אם זהו ממתיק מלאכותי), אך לא כולם מודעים לכך שרבים מן המזונות הנפוצים (כגון לחם, פסטה, תפוח אדמה ואורז) הם כלל לא מתוקים אך מכילים אחוז גבוה של פחמימות, כלומר הגוף מפיק מהם סוכר…
בתור "טיפ", קבלו שלוש שיטות בלתי מוצלחות כדי לדעת מה לאכול ושיטה אחת טובה.
חוסר איזון סוכרת בגלל הרופא המטפל
שאלה: האם רופאים שהם מומחים בתחום הסוכרת, כלומר אנדוקרינולוגים או רופאי סוכרת, אכן מצליחים לאזן את הפציינטים הסוכרתיים שלהם טוב יותר מאשר רופאי משפחה?
תשובה:
- באחד המחקרים נמצא כי סוכרתיים שטופלו על-ידי אנדוקרינולוגים (בהשוואה לסוכרתיים שטופלו על-ידי רופאי משפחה) הכפילו את סיכוייהם להוריד את ההמוגלובין המסוכרר שלהם ב-1% תוך שנה.
- מחקר אחר בדק איזה חלק מן הסוכרתיים הצליחו להגיע תוך שנה ליעד של HbA1c מתחת ל-7%, ומצא כי בקרב סוכרתיים שטופלו על-ידי אנדוקרינולוגים חלק זה עמד על 34% ואילו אצל סוכרתיים שטופלו על-ידי רופאי משפחה זה היה 29%.
כיצד מוסברים הבדלים אלו?
ההנחה היא שככל שרופא מכיר טוב יותר את תחום הסוכרת כך הוא מתעקש יותר על הגעה ליעדי איזון מוקפדים, ומן הצד האחר הוא גם מרשה לעצמו להיות אגרסיבי יותר בטיפול התרופתי, משום שהוא פחות חושש מתופעות לוואי של התרופות.
האם פירוש הדבר הוא שכל סוכרתי צריך להיות בטיפולו של אנדוקרינולוג או רופא סוכרת?
התשובה היא לא. כאשר סוכרתי נמצא בטיפולו של רופא משפחה והוא מאוזן היטב, אזי אין שום סיבה לעבור לטיפולו של רופא אחר. זאת ועוד, קורה שסוכרתיים מאוזנים פונים בבקשה לעבור לטיפול במכון סוכרת, ובקשתם נדחית משום שהם מאוזנים היטב, ואין הצדקה שהם יתפסו את מקומם של סוכרתיים אחרים שמתקשים להגיע לאיזון אצל רופאי המשפחה שלהם.
האם די ברופא טוב כדי לאזן סוכרת?
ממש לא. סוכרת היא מחלה כרונית, ואת המאבק היומיומי מולה מבצע הסוכרתי ולא הרופא. הרופא אינו יכול לאכול (או לא לאכול) במקום הסוכרתי, הוא אינו יכול ליטול את התרופות במקום הסוכרתי וכו'.
חוסר איזון סוכרת בגלל אי הצבת מטרה ברורה
כאשר אדם יוצא לריצה ארוכה לבדו, מהם סיכוייו לחצות את קו הסיום כשאין לו מושג היכן מצוי קו זה?
נכון, הסיכויים קלושים.
כך גם המצב בסוכרת. סוכרת היא מחלה מדידה, כלומר אנו יודעים למדוד את הסוכר באמצעות גלוקומטר (מד סוכר ביתי), באמצעות המוגלובין מסוכרר ובאמצעות מד סוכר רציף. אולם, אם איננו יודעים לאילו ערכים אנו שואפים, איך בכלל נדע שהגענו (או לא הגענו) אליהם?!
מי שצריך להגדיר את המטרה הוא הרופא המטפל בסוכרת. "קח את התרופות ותבוא בעוד חצי שנה לביקורת" – זו ממש אינה הגדרת מטרה! על הרופא להגדיר הן את הטכניקה למדידה שבה צריך להשתמש (גלוקומטר? המוגלובין מסוכרר? מד סוכר רציף?) והן את ערכי הסוכר שנחשבים למאוזנים.
בנוגע לשיטת המדידה, לעתים סוכרתיים משתמשים בטכניקה בלתי מתאימה אשר גורמת להם להגיע למסקנות לא נכונות בנוגע לאיזון הסוכר שלהם, וחשוב לדעת מה כל שיטה נותנת ומהן יתרונותיה וחסרונותיה.
בנוגע לערכי הסוכר: קיימים אמנם ערכי מטרה בינלאומיים הקובעים מה נחשב ל"סוכר מאוזן" ומה נחשב ל"בלתי מאוזן", אך זה לא בהכרח רלוונטי לכל סוכרתי וסוכרתי. לדוגמה, כאשר יש סוכרתי אשר ערכי הסוכר בדמו הם "גבוהים מאד", המטרה הראשונית יכולה להיות הגעה לאיזון "סביר", ורק לאחר שהוא מגיע לשם אזי מציבים מטרה נוספת שהיא שאפתנית יותר. במקרים אחרים, ניסיון להביא את ערכי הסוכר לערכים מושלמים גורר נפילות סוכר מסוכנות (בעיקר אצל משתמשי אינסולין), ולכן מתפשרים על ערכים מעט גבוהים מאשר "מושלמים".
חוסר איזון סוכרת בגלל אי נטילת תרופות
"תרופות אינן משפיעות על אלו שאינם נוטלים אותן" – אמר פעם ד"ר אוורט קופ, שהיה הרופא הפדרלי הראשי של ארה"ב (US Surgeon General).
אי נטילת תרופות (או נטילה חלקית) היא בעיה קריטית באיזון כל מחלה כרונית, וסוכרת אינה יוצאת דופן בהיבט זה. זה מובן מאליו כי הפסקת נטילת תרופות שהרופא המליץ (או אי נטילתן מראש) צפויה להסתיים בחוסר איזון מספק של ערכי הסוכר בדם.
אי נטילת תרופות היא ממש לא מקשה אחת! קיימות לכל הפחות 5 סיבות שונות לבעיה זו, ורק חשיפת הסיבה האמיתית בכל מקרה ומקרה תקדם אותנו לפתרון הבעיה.
- אי הבנת תכנית הטיפול: לדאבוננו, רופאים רבים אינם טורחים להסביר בצורה מדויקת את הטיפול שהם רושמים, או שלא טורחים לוודא שהמטופלים אכן הבינו באופן מלא את ההנחיות. מסתבר כי 20-30% מן המטופלים הסוכרתיים אינם נוטלים טיפול בשל אי הבנה של ההוראות! חשוב להבין כי אנשים רבים אינם רוצים להצטייר בעיני הרופא בתור "נודניקים" או "טיפשים", ולכן הם יעדיפו שלא להקשות על הרופא ולדרוש הסבר חוזר ונשנה עד שהם יבינו, אלא פשוט ילכו הביתה כשהם מבולבלים והתוצאה תהיה אי נטילת התרופה. הפתרון מצד המטופל הוא כמובן להתעקש לקבל הסבר מדויק עד שהוא יבין לחלוטין מה עליו לעשות.
- בעיה כלכלית: "סל הבריאות" הישראלי הוא רחב ביחס למדינות רבות אחרות, ובנוסף לכך קיימים ביטוחי הבריאות המשלימים (שב"ן) של קופות החולים, שעלותם אינה גבוהה (בהשוואה לביטוחי בריאות פרטיים) והם משלימים במידה רבה את מה שסל הבריאות אינו מאפשר. חרף זאת, ישנם אנשים אשר מבחינתם ההוצאה הכספית על תרופות היא מוגזמת, והם מעדיפים לנצל את הכסף שלהם למטרות אחרות מאשר רכישת תרופות. מדובר בנקודה קצת רגישה, כי יש אנשים שאינם רוצים שהרופאים (ואחרים) יידעו שמצבם הכלכלי אינו בכי טוב, ולכן הם יסתירו את העובדה שהם לא נוטלים את הטיפול.
- חשש מתופעות לוואי של תרופות: אנו חיים בעידן בו המידע בכלל והמידע הרפואי בפרט הם נגישים מאד, ולכן רבים אכן בודקים כל תרופה שהם מקבלים "בשבע עיניים" באמצעות קריאת חומר עליה. מצד אחד מדובר בתופעה מבורכת, כי זכותו של אדם לדעת למה עליו לצפות. הבעיה מתחילה כאשר אדם "מגלה" כי לתרופה שנרשמה לו עלולות להיות תופעות לוואי, ובשל כך הוא נמנע לחלוטין מליטול אותה, בלי לשתף את הרופא שרשם לו אותה. צריך להבין כי אין תרופה שיש לה אפס תופעות לוואי! אפילו ל"אקמול" עלולות להיות לעתים רחוקות תופעות לוואי, ולמרות הכול מדובר בתרופה שנותנים אפילו לתינוקות. חברות התרופות מחויבות לפרסם את כל תופעות הלוואי שתועדו, אפילו אם ההסתברות להתרחשותן היא 1 למיליון! במילים אחרות, אדם שרוצה להימנע מ-100% מתופעות לוואי צריך לא ליטול תרופות ולהתמודד עם ההשלכות של השפעת המחלות על גופו! רופא יכול וחייב להסביר למטופליו אילו תופעות לוואי הן שכיחות ואילו הן נדירות, וכמובן מתי מדובר בתופעה שמחייבת הפסקת תרופה ("דגלים אדומים") ומתי לא. בסוכרת, התרופה שמעוררת הכי הרבה התנגדות היא טיפול באינסולין, ולפיכך הקדשתי פרק שלם לנושא התנגדויות לטיפול באינסולין.
- תופעות לוואי אמיתיות של תרופות: זה כבר מצב שבו האדם מקבל בפועל תרופה ומופיעה תופעת לוואי כלשהי. במקרה זה חובה לשתף את הרופא בשל מספר סיבות:
- יתכן שהבעיה שעליה מדווח האדם כלל אינה קשורה לנטילת אותה תרופה, אלא נובעת מתרופה אחרת או משום תרופה! חבל "להכתים" תרופה כך סתם ולהוציא אותה משימוש אצל אותו מטופל, כשבעצם לא היא אחראית לתסמינים של המטופל.
- לעתים, מדובר בתופעה שצפויה לחלוף תוך כדי הנטילה (או בהפחתת מינון) וחבל להפסיד את התרופה ככלי עזר לאיזון הסוכר.
- בפעמים אחרות, אכן מדובר בתופעת לוואי המחייבת את הפסקת התרופה, והרופא יאמר לכם זאת.
סיכום
חוסר איזון מספק של ערכי הסוכר היא בעיה נפוצה מאד אצל סוכרתיים.
הסיבות לתופעה זו הן מגוונות ועלולות לכלול אי הקפדה על התזונה, אי הגדרת ערכי מטרה מדויקים, חוסר מקצועיות מספק של הרופא המטפל וכן אי נטילת תרופות (באופן חלקי או מלא).
זיהוי הסיבה הספציפית סולל את ההתקדמות לפתרון הבעיה.
אז… היכן נעוצה הבעיה במקרה שלכם?
ביבליוגרפיה
- Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001.
- Trends in Diabetes Treatment and Control in U.S. Adults, 1999–2018. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. The New England Journal of Medicine. 2021;384(23):2219-2228. doi:10.1056/NEJMsa2032271.
- Evaluation of the Cascade of Diabetes Care in the United States, 2005-2016. Kazemian P, Shebl FM, McCann N, Walensky RP, Wexler DJ. JAMA Internal Medicine. 2019;179(10):1376-1385. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2396.
- Trends in Prevalence of Diabetes and Control of Risk Factors in Diabetes Among US Adults, 1999-2018. Wang L, Li X, Wang Z, et al. JAMA. 2021;:2781620. doi:10.1001/jama.2021.9883.
- Type 2 Diabetes in the Real World: The Elusive Nature of Glycemic Control. Edelman SV, Polonsky WH.Diabetes Care. 2017;40(11):1425-1432. doi:10.2337/dc16-1974.
- Glycemic Control in Type 2 Diabetes: From Medication Nonadherence to Residual Vascular Risk. Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Endocrine. 2018;61(1):23-27. doi:10.1007/s12020-017-1517-9.
- Barriers to Diabetes Management: Patient and Provider Factors. Nam S, Chesla C, Stotts NA, Kroon L, Janson SL. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011;93(1):1-9. doi:10.1016/j.diabres.2011.02.002.
- Glycemic Control and Associated Factors Among Type 2 Diabetes Patients Attending at Dessie Comprehensive Specialized Hospital Outpatient Department. Tarekegn ET, Gobezie MY, Haile MB, Zerga AA. Scientific Reports. 2025;15(1):9286. doi:10.1038/s41598-025-93739-2.
- Glycemic Control and Diabetes Complications Among Adult Type 2 Diabetic Patients at Public Hospitals in Hadiya Zone, Southern Ethiopia. Dimore AL, Edosa ZK, Mitiku AA. PloS One. 2023;18(3):e0282962. doi:10.1371/journal.pone.0282962.
- Identifying Profiles of Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes Who Would Benefit From Referral to an Endocrinologist. Avnat E, Chodick G, Shalev V. Endocrine Practice : Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2023;29(11):855-861. doi:10.1016/j.eprac.2023.08.002.
- Differences in Achieving Hba1c Goals Among Patients Seen by Endocrinologists and Primary Care Providers. Setji TL, Page C, Pagidipati N, Goldstein BA. Endocrine Practice : Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2019;25(5):461-469. doi:10.4158/EP-2018-0405.
- Comparison of Diabetes Care Provided by an Endocrinology Clinic and a Primary-Care Clinic. Leinung MC, Gianoukakis AG, Lee DW, Jeronis SL, Desemone J. Endocrine Practice : Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2000 Sep-Oct;6(5):361-6. doi:10.4158/EP.6.5.361.
- Effects of Physician Specialty on Use of Antidiabetes Drugs, Process and Outcomes of Diabetes Care in a Medical Center. Tseng FY, Lai MS. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan Yi Zhi. 2006;105(10):821-31. doi:10.1016/S0929-6646(09)60269-2.
- Estimating Physician Effects on Glycemic Control in the Treatment of Diabetes: Methods, Effects Sizes, and Implications for Treatment Policy. Tuerk PW, Mueller M, Egede LE. Diabetes Care. 2008;31(5):869-73. doi:10.2337/dc07-1662.
- The Association Between Glycemic, Lipids and Blood Pressure Control Among Israeli Diabetic Patients. Elis A, Rosenmann L, Chodick G, et al. QJM : Monthly Journal of the Association of Physicians. 2008;101(4):275-80. doi:10.1093/qjmed/hcm150.
- Twelve-Year Follow-Up of a Population-Based Primary Care Diabetes Program in Israel. Goldfracht M, Levin D, Peled O, et al. International Journal for Quality in Health Care : Journal of the International Society for Quality in Health Care. 2011;23(6):674-81. doi:10.1093/intqhc/mzr051.
*** מאמר זה אינו מחליף ייעוץ אישי של רופא ***
רוצים ייעוץ אישי? כאן יוצרים קשר